關於PICC所致機械性靜脈炎的預防的討論

經外周置人中心靜脈導管(peripheraledcentralcatheter，PICC)是一種新的適用於中長期靜脈輸液的護理技術，是由外周靜脈穿刺插管，並使其尖端定位於上腔靜脈或鎖骨下靜脈內的深靜脈導管植入方法，是目前較為先進的靜脈輸液技術【1]。但是，PICC同樣存在着併發症，而機械性靜脈炎是PICC置管後最早及最常見的併發症之一[。PICC置管後機械性靜脈炎的發生率高達15．15，常發生於穿刺後48～72h，好發於穿刺點上方8～lOcm。它是由於各種機械刺激損傷靜脈壁而出現的炎症反應，屬於急性無菌性炎症[。本文對近年來PICC所致機械性靜脈炎的相關因素及防治措施綜述如下。

1PICC所致機械性靜脈炎的相關因素

1．1選擇導管的型號和血管的粗細不適宜李君等對基本外科患者20例採用PICC導管全靜脈營養治療，發生靜脈炎1O例次，發生時間1周內9例次。認為紅、腫、痛的出現與穿刺血管的粗細有關，血管越細，發生率越高。

1．2穿刺肢體活動過度置管側肢體初期活動過頻，導致肌肉擠壓血管，血管與導管反覆產生摩擦致靜脈內膜損傷；機械性靜脈炎是因置管過程中或置管後，導管在血管中移動損傷血管內膜引起的[。在置管過程中，由於PICC導管對血管壁的刺激使血管收縮及通過靜脈瓣和血管繞行部位的阻力干擾，均可導致血管內膜受損並釋放炎性介質，這些物質能擴張細小血管使血管通透性增加，血液從血管中滲出，形成局部炎性水腫併產生紅腫脹痛，炎症區域的代謝產物可刺激局部組織增生形成硬結，產生機械性靜脈炎。

1．3操作者的技術水平插管操作不熟練，穿刺手法不規範或粗暴送管，損傷血管內膜；穿刺過程中導管對靜脈壁的機械刺激；患者精神高度緊張致使血管收縮痙攣、血管條件不佳等可引起機械性靜脈炎。穿刺時送管速度過快或送管力量粗暴損傷了靜脈瓣，均可引發機械性靜脈炎。

1．4導管置入困難Loewenthal等認為機械性靜脈炎的發生與PICC導管置入困難，置管過程中嘗試的次數呈正相關。Goodwin等研究發現，女性患者靜脈炎的發生率高於男性患者，因為女性靜脈管腔較男性靜脈管腔窄，導管與靜脈發生摩擦的可能性大，發生靜脈炎的機率就高。

1．5導管尖端的位置未達到上腔靜脈導管未達到預期位置是機械性靜脈炎的好發因素，在PICC置管操作中，有少部分患者會出現反覆多次送管仍無法送至預測長度，繼而以中等長度保留導管，但發現接近8O％的患者在置管後2周內出現程度不等的靜脈炎症狀[8]。

1．6與PICC管的材料、導管局部固定、患者的凝血狀態及體質有關[g]。另外，有學者觀察發現導管性靜脈炎者多是過敏性體質[】。因為過敏體質的患者容易對導管材料及敷料過敏而引發靜脈炎及皮膚感染，所以此類患者應用PICC要慎重“]。

2PICC所致機械性靜脈炎的預防措施

2．1選擇最佳的血管和導管認真評估，選擇最佳的血管和導管，預防機械性靜脈炎。首先應根據患者的具體情況選擇合適的導管，減少導管對血管內膜的刺激。因貴要靜脈管粗、直、靜脈瓣少，故作為穿刺的首選]，高玲”認為，應首選貴要靜脈且優選右側，最佳穿刺點為肘窩上或肘下2橫指處。選用硅膠類且管徑小的導管，以防止導管過粗引起的血液流速減慢及導管在血管內形成異物刺激。穿刺時嚴格無菌操作規程，送導管時，動作應輕柔，遇有送管不暢時，避免粗暴操作強行送人，停留片刻再緩慢送管；護士應該做好健康宣教工作，提倡早期置管，避免放、化療所致靜脈損傷後再行置管。

2．2熟練掌握置管技巧，提高插管的成功率正確擺放置管體位，穿刺動作應輕柔、準確，送管速度適宜。穿刺前示範並教會病人阻斷頸內靜脈的方法，對強迫體位或無意識的病人協助擺好體位或用手壓迫穿刺側頸內靜脈，妥善固定導管，對合作不佳者可適當約束術側肢體，適當做手指及腕部活動，避免劇烈活動。正確的操作和護理，可降低靜脈炎的發生。

2．3妥善固定固定穩妥後，告知患者置管後3d應放鬆置管側肢體，避免劇烈活動，避免負重3kg以上的物品，減少運動量，減少肌肉運動對血管壁的擠壓，同時減少血管壁與導管之間的摩擦，使機體逐步適應導管，減少甚至避免機械性靜脈炎的發生。有報道將導管拉至與手臂成垂直位置後，增加了導管進出的'阻力，同時減少了受手臂屈伸肌肉牽拉的影響，降低了導管脱管及進管的可能性。避免劇烈活動，有研究證實穿刺部位的劇烈活動與機械性靜脈炎的發生率存在相關性，置管後儘量避免肢體過度活動，穿刺後第1天，可採用預處理措施，局部濕敷25硫酸鎂加氟美鬆5mg[“]，對於發生靜脈炎者給予抬高患肢，局部行5O硫酸鎂加氟美鬆5mg濕熱敷，紅外線照射，3～5d痊癒。

2．4積極預防靜脈炎一旦確診為機械性靜脈炎，應及時採用局部治療，包括停止該處輸液、抬高患肢、局部濕熱敷、超短波理療或中藥治療等，一般2～3d症狀消失[】。治療期間另選一條靜脈通路，待局部消腫後繼續給予輸液，但若再次出現局部腫脹應考慮拔管。由於PICC導管的置人影響了局部血流，易引起穿刺側肢體腫脹或機械性靜脈炎，可做手指屈伸鍛鍊[。袁寶玉等[]認為採用肝素鹽水完全浸泡過的PICC導管，具有抗凝血與潤滑作用，可減少置管時對血管內膜的損傷，降低靜脈炎的發生置管後3d內，指導患者避免置管肢體劇烈活動，減少肌肉收縮對血管壁的擠壓，減少血管壁與導管之間的摩擦。穿刺前後嚴格執行無菌操作，穿刺前，嚴格消毒皮膚，穿刺後24h更換敷料，以後每2～3天更換一次貼膜，穿刺點放置小塊無菌紗布能有效預防穿刺點發炎、紅腫。唐進華、楊霞等C]7,1s]認為常規濕熱敷置管上肢預防靜脈炎的發生。濕熱敷深部組穿透力強，具有擴張血管，改善血液循環的作用，從而減少深部組織充血，減輕炎性水腫。濕熱敷的應用成為機械性靜脈炎的一種理想手段。這種方法簡便、有效、可行。患者如有自理能力自己便可以應用此方法，即將熱毛巾敷於穿刺部靜脈，每天數次，不但可以預防靜脈炎的發生，同時還可以增加患者的舒適感。李虹等[”]認為六合丹外敷治療置管後靜脈炎，能迅速消除局部症狀，達到軟堅散結、消腫止痛的效果。局部用5O硫酸鎂溶液濕敷，3次／d，30min／次，療效較好[]。李金華等[2I]報道如意金黃散加蜂蜜外敷治療PICC術後機械性靜脈炎的療效明顯。

3心理護理

PICC術後機械性靜脈炎疼痛給患者帶來不同程度的緊張、焦慮、甚至恐懼等負性心理，護理人員耐心、細緻的心理安慰可穩定患者情緒，滿足患者安全感的精神需要，增強患者心理舒適感，從而提高了患者對治療的依從性[2。同時每天專人換藥和及時觀察病情變化為成功護理奠定基礎，予耐心解釋，同時介紹治療方法，使其對治療、護理有一定認識和了解，以減輕患者焦慮、恐懼心理。

4小結

隨着PICC的廣泛應用，機械性靜脈炎已成為PICC置管後一項常見、高發的併發症。筆者認為，控制和減少機械性靜脈炎的發生關鍵在於熟悉其誘發因素，避免易發因素，合理選擇血管和PICC導管，提高穿刺技巧，妥善固定導管，嚴格規範執行操作規程等可預防機械性靜脈炎發生。採取切實可行的防治措施，及時發現處理，良好的醫患溝通，有的放矢地實施主動干預措施，體現預防為主，防治結合的原則。早期採取切實可行的治療措施，消除和減少機械性靜脈炎，積極的預防和及時發現處理，能夠延長導管的使用壽命，減輕患者痛苦，提高其生活質量。