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醫院

茲有我轄區村（居）委會 段（樓）號居民

身份證號，放置宮內節

育器後，據本人反映身體不適，要求取器。請貴單位見此信後，對其進行檢查。符合取器條件的'，予以取器；不符合條件的，絕對不予取器，否則，將追究有關人員責任。

村（居） 鎮（街） 年 月 日年月日 ?????????????????????????