工傷補助申請書範文

在法律不斷完善的社會中，我們會經常使用申請書，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。那麼相關的申請書到底怎麼寫呢？以下是小編為大家整理的工傷補助申請書範文，希望能夠幫助到大家。

工傷補助申請書範文1

申請人：王xx，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區xx公司職工，住北京市xx區xx街道xx樓xx單元xx號，電話：xxxxxxxxx

被申請人：北京市xxxxxx有限責任公司地址：北京市朝陽區xxx街道xxx號法定代表人：李xx職務：董事長電話：xxxxxxxx郵編：1000xx

申請事項和理由：

申請人王xx訴被申請人xxxxx有限責任公司工傷賠償一案，貴院於xxxx年xx月xx日已審理完結，下達了x法民初字第xxx號民事判決書，並於xxxx年xx月xx日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判決書生效後xx日內賠償給王xx工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計xxx萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於xxxx年xx月xx日以前歸還的'xx萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

XX勞動仲裁委員會

　　申訴人：xx

　　二0XX年二月二十日

工傷補助申請書範文2

申請人：張XX，系陝西省寧強縣人。

20xx年元月，我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由於液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。後送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生後，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的`工資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳xx的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那麼，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12019元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衞生部、中華全國總工會關於頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

XX勞動仲裁委員會

申訴人：xx

　　二0XX年二月二十日

工傷補助申請書範文3

申請人：尹卯文，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地税局三岔税務所工作，現住五寨縣地税局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹**

20xx年12月25日

工傷補助申請書範文4

地址：XXX

法定代表人：XXX

電話：XXXX

業務人員：XXXX

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係；

二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關費用，合計140811元-4500元=136311。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元；

2、住院期間工資：57810元；

3、住院期間家人的護理費：2880元；

4、一次性醫療補助：5420元；

5、一次性傷殘就業補助：32520元；

6、一次性傷殘補助金：24390元；

7、鑑定費：300元；

8、煤礦企業傷殘賠償：65040元；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右採煤工xxx在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折並血氣胸；創傷性濕肺並胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會保障局會認定為工傷。20xx年10月28日經XXXXXXXX市勞動能力鑑定委員會鑑定為XXX。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的.請求為謝。

此致

XX勞動仲裁委員會

　　申訴人：xx

　　二0XX年二月二十日

工傷補助申請書範文5

申請人：XX，男、漢族、幹部，xxxx年1月27日出生，在xx縣xx局三岔税務所工作，現住xx縣xx局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

2、賠償受害人XX醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領XX、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峯受重傷。事故發生後，經xx縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人XX受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

XX勞動仲裁委員會

　　申訴人：xx

　　二0XX年二月二十日

工傷補助申請書範文6

尊敬的`金寨鎮政府領導：

我叫xxx，男，漢族，出生於1953年5月，家住郭家灣村一組，20xx年元月至20xx年9月在原金寨鄉政府廣播站工作，20xx年因公受傷，現就當時具體情況做以説明：

1970年元月由於鄉政府廣播站缺人，無法開展工作，同月我被召入。20xx年3月鄉政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主幹線，在一次上杆架線時，電杆突然折斷，我從電杆上摔倒在地，昏迷不醒持續一個多月，當時兩根肋骨骨折，頭部嚴重受傷，在神河衞生院住一個多月清醒後，轉到原張河衞生院治骨傷，七個月後稍有好轉，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無法正常工作於20xx年9月回家。

回家後經常體弱多病，幹不了重活，這麼多年來共產黨的政策越來越好，但從來沒有向我傾向過，連低保都沒有享受過。現年齡以大，家庭經濟無保，特向政府部門申請給予政策優惠，在此我請領導幫我解決現在的困難。

此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年2月25日

工傷補助申請書範文7

申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的.**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。此致

XX勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0XX年二月二十日

工傷補助申請書範文8

慶城縣人民政府：

我名叫xxx，男，漢族，生於1988年3月，系甘肅省慶陽市慶城縣高樓鄉高樓村店子莊自然村人。

我於20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發生意外事故，頭部受到嚴重創傷，經醫院鑑定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術治療。經過兩次手術的治療，目前雖然病情有所好轉，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。在兩次手術期間家中東湊西借的.墊支12000多元，手術後仍然在繼續用藥治療，到現在為止又花去醫藥費6000餘元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業，而今我又發生了這樣的事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實後能給予我最大的幫助為盼！

　　申請人：xxx

　　XXXX年XX月XX日

工傷補助申請書範文9

書記：

你好

我叫xxx，現年67歲。我是在1988年以勒鎮工商所招聘的合同工，我對工作認真敬業，出差途中摩托翻車，身負重傷，由於傷勢嚴重，所領導送以勒鎮衞生院搶救，在即時轉縣人民醫院治療（附傷檢證明）我為以勒鎮工商所工作因工傷事故傷殘，如今落下後遺症，天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的'折磨，兒女們又在外打工謀生在外。我為工商所打拼十年，如今落得困難重重無人照顧，生活困難到萬般無奈，特此才申請困難補助。且有以勒工商所的請示書和以勒醫院和縣人民醫院的傷檢證明。我為國家因工傷殘，敬望各位領導依照法律解決因工傷殘的困難補助，我曾多次找相關領導反映，未得妥善解決，我因工傷殘，我對國家是有功的，傷殘情況的性質，按《中華人民共和國勞動合同法》之相關規定，也產生法律效力的關聯，請依法解決為謝！

此致

　　申請人：xxx

　　20xx年6月22日

工傷補助申請書範文10

申 請 人 ：XX，男，漢族，國中文化，1970年4月

工作單位：XXXX

住 址：XXXX

電 話：XXXX

被申請人：XXXX

地 址：XXX

法定代表人：XXX

電話：XXXX

業務人員：XXXX

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的`相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑑定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右採煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折並血氣胸；創傷性濕肺並胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會保障局會認定為工傷（XXX人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經XXXXXXXX市勞動能力鑑定委員會鑑定為XXX（曲人鑑委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

XX勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0XX年二月二十日

工傷補助申請書範文11

申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的.款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。此致

北京市**區人民法院申請人：王***

***年**月**日