矛盾糾紛調解協議書
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一
甲方:高三.4班 田 瑾 乙方:高一.3班 張舒奇
事由:2013年11月14日早晨打水的過程,田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷,經户縣惠安醫院檢查並治療,張舒奇已基本痊癒。
根據以上情況,我校依照户縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解,經甲乙雙方家長協商,自願達成協議:
1、乙方受傷產生的'醫藥費營養費由甲方承擔,一次性付給甲方醫藥費 1000 營養費 300 ;
2、本次調解為一次性調解,雙方不得以任何藉口挑起糾紛; 3、經調解,雙方無爭議,調解協議雙方簽字後生效。
甲方當事人: 監護人: 乙方當事人: 監護人:
調解人:
户縣第八中學 2013年9月22日
二
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):
申請人:×××,男,××××年×月×日出生,漢,現住××市××區××鎮××村×組。職業:××廠操作工。
被申請人:×××,男,××××年×月×日出生,漢,現住××市××區××鎮××村×組。職業:××廠經營者。
糾紛簡要情況:××××年××月××日晚7時左右,×××在××廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計×萬餘元。×××拒絕為其支付醫療費用。×××在多次於其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解,自願達成如下協議:
1)由×××承擔所有的醫療費用;
2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;
履行協議的方式、地點、期限:1)本協議簽定之時,由×××一次性支付給申請人×××現金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前,由×××為×××付清所有的醫療費用。
本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、
調解員(簽名)
年月日(人民調解委員會印)
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