保險理賠申請書13篇

在這個高速發展的時代，很多場合都離不了申請書，寫申請書的時候要注意內容的完整。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編整理的保險理賠申請書，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

保險理賠申請書 篇1

XX市醫保中心：

本人為城鎮職工醫療保險的參保人，於去年X月X日辦理了參保手續，並按時繳費。按照本市有關規定，本人應於X月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。後附本人身份證複印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算髮票。

　　申請人：

　　時間：

保險理賠申請書 篇2

申請人的填寫

A、一般情況下，包括門診醫療，住院醫療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應為被保險人本人。

B、若被保險人身故，申請人應為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。

C、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應為其法定監護人。

D、權利人也可委託他人代為申請，但必須向保險公司提交有權利人（委託人）和代理人簽名認可、授權明確的《授權委託書》及雙方的`身份證明。

注意事項

（1）理賠通知送達地址、郵編和聯繫電話應填寫清楚無誤。

（2）在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳户，則申請人簽章處應加蓋單位公章。

（3）事故經過必須填寫完整，真實。

（4）如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權委託書》、所有受益人與被保險人的關係證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險人的（外）祖父母、兄弟姐妹。

提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時，理賠通知送達地址、郵編和聯繫電話應填寫清楚無誤。此外，事故經過必須填寫完整、真實，以避免一些不必要的麻煩。

保險理賠申請書 篇3

被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，雲南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxxxx。

請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

申請執行依據：

漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第x號民事調解書。

事實與理由：

申請人與被申請人因xx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂於當天作出(20xx)漾法民初字第x號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xx死亡產生的'喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限於20xx年6月21日之前一次付清。

目前，該(201_)漾法民初字第x號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮！

保險理賠申請書 篇4

申請人：xxx

單位地址：xxx

法定代表人：xxx

事故當事人：張xx

性別：男

出生年月：1966年12月20日

工作崗位：巖工

聯繫電話：xxx

家庭地址：xxx

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

保險理賠申請書 篇5

申請人：_________有限公司，住所：_________。聯繫人：_________，聯繫電話：___。

被申請人：_________（受傷害職工）：_________，___，_______年___月___日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯繫電話_________。

請求事項

請求依法認定被申請人：__________________在___年___月___日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人：__________________是_________有限公司職工，於___年___月___日進入公司，在______車間操作工崗位工作。在___年___月___日上晚班___時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：__________________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：_________右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：_________受傷後，在______省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費_________元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人：_________的受傷屬於工傷，現向______省人力資源和社會保障廳對被申請人：__________________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：_________

　　___年___月___日

保險理賠申請書 篇6

聯繫電話：xxxx

被申請人：xx市烹飪專科培訓學校，地址：xx市xx路xx號，代表人：xx，該學校校長。聯繫電話：xxxxxxxx。

申請人與被申請人因勞動爭議一案，經xx省xx市中級法院(20xxx)xx市中法民一終字第xxxx號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，併發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

執行請求

一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資xxxxxx元；

二、依法強制被申請人支付申請人會費xxxx元；

三、依法強制被申請人為申請人補交xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

此致

　　xx市xx區人民法院

　　申請執行人：xxxx

　　20xx年2月xx日

保險理賠申請書 篇7

被申請人：xxx，女，彝族，19xx年12月25日生，雲南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxx。

請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxx死亡產生的.喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

申請執行依據：

漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書。

事實與理由：

申請人與被申請人因xxx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂於當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限於20xx年6月21日之前一次付清。

目前，該(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

申請人：xxx

　　20xx年07月18日

保險理賠申請書 篇8

申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯繫人：xxx，聯繫電話：區號—66666666。

被申請人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯繫電話xxx。

請求事項

請求依法認定被申請人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人：xxxxxx是xxx有限公司職工，於20xx年x月x日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：xxxxxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：xxx受傷後，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人：xxx的受傷屬於工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

保險理賠申請書 篇9

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXX。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，(保險單號XX，保險名XXX，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

　　申請人:

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書 篇10

住院醫療

意外醫療

門診醫療

住院津貼

身故

殘疾

重大疾病

其它

被保險人

姓名性別年齡身份證號碼單位名稱大連海事大學職業學生事故經過事故日期原因地點現狀康復事故是否已通知本公司x是請註明日期：年月日否事故經過（申請人詳細填寫）説明基本經過，不要出現之前有過類似病因的説明，例如：“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發作闌尾炎，做了切除手術”。事故是否報公安/交警/勞動衞生部門處理x是（請附材料）否事故者如身故,是否已檢驗死因x是（請附材料）x否目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，x是x否

若是，請具體説明：申請人姓名聯繫電話XXX與被保險人關係x配偶本人

x父母/子女x監護人理賠通知送達地址XXX郵編116026如屬保險責任，保險金領取方式：

√1、銀行轉賬

2、委託（單位/個人）

3、自領開户銀行中國銀行户名（限申請者本人）賬號鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；

2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的後果；

4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

5、本人所提供的'全部個人資料，僅限於我公司及其認為業務必要而委託的第三方為本人提供高質量的客户服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。

　　申請人簽字：

　　投保單位證明：

　　投保單位簽章：

　　20xx年xx月xx日

保險理賠申請書 篇11

申請人：____________，性別：______，______年______月______日生，住址：______________________________號電話：________________________

被申請人：___________________，地址：______________________________（通訊地址：______________________________）

法定代表人：____________電話：______________________________________________

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元；

2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款____________________元；

3、支付經濟補償金__________個月（每月工資_________________________元，工資報酬的____________%）共_________________________元；

4、被申請人承擔勞動仲裁費用；

事實與理由：

申請人於_________年______月正式到________________________有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。

往年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的`淨利仍能達到__________萬元，對於這樣的利潤對於____________________有限公司來説，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

____________________________勞動仲裁委員會

申請人：____________

日期：____________

保險理賠申請書 篇12

申請賠償人：______，男，___年___月___日出生，漢族。住______省______市______街道辦事處______號。身份證號：___________，電話：___________。

被申請賠償義務機關：____________，法定代表人：______。

事實和理由：

20__年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，後改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行徵用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在徵用範圍內。（該機井是村民吳清島自費僱傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鑽形成機井，併購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20_____年6月間，由於徵地需要，該機井被徵用，福溪村村委會委派村幹部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被徵用的機井補償人民幣9000元，並當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名後協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

20_____年8月間至20_____年1月間，福溪村村委會要徵用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20_____年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走並進行刑事拘留，理由是吳清島於20__年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20_____年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商後自願做出的機井徵用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村幹部陳文殿一同在場，並不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

申請事項：

南安市公安局於20_____年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留於南安市看所守，並於20_____年8月5日至20_____年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的.經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日__385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

此致

南安市公安局

　　申請人：______

　　_____年__月__日

保險理賠申請書 篇13

法定代表人王XX，該社主任。

被申請人河南省XX縣國家税務局。住所地：XX縣人民路東段。

法定代表人李XX，該局局長。

申請事項

1、依法撤銷被申請人作出的《税收處理決定書》和扣繳税款的行政強制措施;

2、退還扣繳的全部款項，並賠償相應的利息損失。

事實與理由

被申請人河南省XX縣國家税務局下屬單位河南省XX縣税務稽查局於20xx年6月22日作出了寶國税處字第012號《税收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20xx年11月24日，河南省XX縣税務稽查局通過中國農業銀行XX縣支行扣劃申請人税款32917.19元、滯納金22082.81元。

1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20xx年度納税情況檢查後，在沒有依法送達《税務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權;申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政複議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

2、決定書認定事實不清。申請人20xx年12月底各項貸款餘額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為38414237.84元，依財商字(1998)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金餘額271143.31元，20xx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行調整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的.'70612.78元(後來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更税務文書)，沒有任何事實根據，不應當補繳税款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳税款通知書》或者《限期繳納税款通知書》，在《税收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《税收處理決定書》、《扣繳税款通知書》和《税收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開户行扣劃，不符合法律關於扣繳税款的程序規定。

4、行政處罰主體資格違法。《税收徵管法》明確規定，税務機關是指税務局、税務分局和税務所，不包括税務稽查局，雖然税務總局確認税務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予税務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《税收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。

綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政複議法》的有關規定提出複議申請，請貴局本着“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

此致

河南省XX市國家税務局

　　申請人:

　　20xx年X月X日