醫療保險中的政策性與商業性協同研究論文

1司法判決分析

本判例中，一審判決基本醫療保險和商業醫療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結果有可能影響南京市基本醫療保險基金的利益”為由發回重審，

一審法院重新組成合議庭判決基本醫療保險和商業醫療保險屬於“互補”，這種“戲劇性”改判彰顯着社會保險法嚴防公眾“救命錢”流失的規定。在醫療保險案件審理中，要在立法環節消除“彈性”和“模糊”規範，使得法律適用的對象和情節更為細化，儘可能縮減司法裁決中的自由裁量權，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機關處理醫保支付醫療費用的侵權案件時，應當嚴守三個基本原則：一是受害者對醫保和侵權人的賠償不能兼得，根據損失填平原則，人身損害賠償的是受害人的實際損失，是補償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發故意受傷和騙保等惡性的事件。

二是侵權人不能因受害人享有醫保而減輕賠償責任，社會醫療保險的目的是為了保障公民患病時能得到應有的醫療救治，而非減輕有過錯侵權人的賠償責任。

三是保證醫保單位行使追償權，審判機關根據案情可依職權決定是否追加醫保單位為有獨立請求權第三人，參與訴訟並向侵權人追償其墊付的醫療費用。我國涉及醫療費的相關法律一直在強調憑據支付醫療費用，醫療保險具有第三領域的特殊屬性，省級法院司法意見關於醫療費用適用代位追償，從法律規定、保險原理及司法意見中一直在確認醫療費用的互補性質，審判機關執行基本醫療保險和商業醫療保險屬於“互補”審理規制。

1.1基於法律規定

最高人民法院《關於貫徹執行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫藥治療費的賠償，一般應以所在地治療醫院的診斷證明和醫藥費、住院費的單據為憑”之規定，及最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定”之規定，在此專門突出強調醫療費應以“單據為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在於醫療費應以實際支出為限，適用互補規制。

1.2基於保險原理

我國保險法和保險實踐中一直堅持財產保險和人身保險的劃分標準，並將其作為保險公司分業經營的'依據，但產壽險的傳統劃分存在缺陷，忽視了第三領域保險兼具財產保險和人身保險雙重屬性的特點，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規定，排斥財產保險屬性的運用，使保險相關原則和制度在該領域適用中出現混亂。美國將意外傷害險與財產險劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫療保險既不屬於人壽保險也不屬於財產保險，而是屬於第三領域的新險種”，而第三領域的屬性及本質判斷標準之一就是基於醫療費用等的補償原則。

1.3基於司法意見

上海市高級人民法院《關於審理保險代位求償權糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[2010]2號）第12條“在補償性醫療費用保險中，被保險人因侵害產生醫療費用、誤工費、護理費等損失。保險人僅就醫療費用損失承擔保險賠償責任後，被保險人可以就其他損失繼續向侵權人主張賠償請求權，保險人則只能就醫療費用行使保險代位求償權”之規定，認可醫療費用適用補償原則，正向印證基本醫療保險和商業醫療保險適用互補規制。

2協同規制構建

基本醫療保險和商業醫療保險在司法領域存在“同案不同判”現象，援用法條較為牽強甚至強行援用現象，誤讀或誤解保險條款現象，有選擇或放大關鍵風險點現象。反映出醫療保險中的政策性和商業性的協同效應不足、頂層設計不足，損失補償原則適用不足，亟需構建醫療保險中的政策性和商業性的“制度、產品、實務”之協同規制。

2.1制度規制

在醫療保險產品中，應構建頂層設計、監管規章、險種名稱等制度規制。

一是頂層設計，醫療保險規制內容極為簡略、尚未形成規範的頂層設計原則、內容和體系，應當借鑑美國等發達國家醫療保險中由保險人與醫院診所直接結算醫療費用等規則。

二是監管規章，依據保監會《健康保險管理辦法》合理確定商業醫療保險產品形態，合理界定費用補償型及定額給付型等核心內容，避免“監管盲區”。

三是險種名稱，在單一醫療保險險種名稱中應清楚標識“費用補償醫療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補償醫療保險利益條款、附加小額意外費用補償團體醫療保險條款等險種；在綜合醫療保險險種名稱中不宜直接清楚標識“費用補償醫療保險”字樣的，應在保險條款的總則中及保險單證中清楚説明醫療費用在性質上屬於“費用補償醫療保險”，或在保險合同中單列“醫療費用補償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發生醫療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫療費用扣除被保險人已從公費醫療、新型農村合作醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、除本保險外的其他商業保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償後的餘額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。

2.2產品規制

在醫療保險中，應當規範承保責任、免責條款、約定追償等設計關鍵點的產品規制。

一是規範承保責任設計，在保險責任中應清楚説明並規範表述方式，如“本合同中醫療費用適用損失補償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實際發生並支出的，符合當地社會基本醫療保險支付範圍的醫療費用，本公司在扣除已從當地社會基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額後，對其餘額按本附加合同約定給付比例給付醫療保險金。”

二是規範責任免除設計，根據保險法確定的提示義務及明確説明義務，應在免責條款中清楚説明保險人不承擔負有責任的致害人應當承擔的醫療費用，如醫療費用中依法應當由第三者賠償的部分，但第三者逃逸、失蹤且雖經訴訟無可以執行的財產或者無賠償能力的不在此限；醫療費用中第三者已經賠償的部分。

三是規範約定追償設計，可以借鑑司法意見引入約定代位追償權，在賠償處理中約定“醫療費依法應當由第三者賠償的，第三者不賠償或者無法確定第三者的，由本保險人先行賠償後，即依據本約定權取得向第三者追償的權利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強化補償原則運用。

2.3實務規制

在醫療保險中，應當規範展業銷售、承保核保、理賠核賠等重點環節的實務操作行為。

一是規範展業銷售行為，保險人銷售醫療保險產品，應清晰解釋醫療專業術語，不得誇大保障範圍，不得隱瞞責任免除。對於銷售費用補償型醫療保險，應向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險和其他費用補償型醫療保險情形，不得誘導重複購買保障功能相同或者類似的醫療保險產品，應當在猶豫期內對投保人進行回訪，發現誤導情形時，及時告知投保人行使猶豫期內合同解除權。

二是規範承保核保行為，保險人銷售醫療保險產品，應當向投保人説明保險合同的內容，並對“保險責任、責任免除、保險責任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務”等重要事項作出書面告知，由投保人簽字確認。保險人必須特別告知投保人費用補償型醫療保險產品區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，以及在保險條款、費率以及賠付金額等方面的區別。

三是規範理賠核賠行為，保險人應當根據醫療保險條款，重點把握與意外事故最為直接關聯險種的“近因”與“責任”，結合“肇事者、受害者”的責任承擔，判斷醫療費用責任主體的依據和原則。應當依法公平制定商業保險與社會保險之關係、醫療保險與責任保險之競合、補償型醫療費用保險之重複投保、補償型險種與定額型險種之區別的理賠核賠規則，強化行使醫療費用保險的代位追償權。