交通事故和解協議書(精選15篇)

在現在的社會生活中，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。那麼協議怎麼寫才能發揮它最大的作用呢？下面是小編為大家收集的交通事故和解協議書，歡迎大家分享。

交通事故和解協議書1

甲方：________

乙方：________

對於20 年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計 元人民幣（包括已經支付的20xx.00元）

二、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩餘的 元。

三、損失賠償包括乙方的.誤工費、伙食住宿費、交通費、護理費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的.金額。

七、本協議自雙方當事人簽字後生效。

八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

20 年 月 日

交通事故和解協議書2

甲方：楊xx（系受害人楊xx父親），男，漢族，19xx年9月2日出生，住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

甲方：張xx（系受害人楊xx母親），女，漢族，19xx年8月6日出生，住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

乙方：石xx（系被告人石xx父親），男，漢族，住址河北省xx縣xx鎮xx村，電話86xx879。

鑑於被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，並致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自願放棄，甲方不再向石xx及其家屬主張。

三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自願向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自願接受被告人石xx及其父母的.道歉和賠償，對石xx的犯罪行為完全予以諒解，自願不再追究石xx的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石xx予以輕判。

五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。

甲方：________

___年____月____日

乙方：___________

____年___月____日

交通事故和解協議書3

甲方(肇事方)：____________ 身份證號：_________________

乙方(受害方)：____________ 身份證號：_________________

20____年____月____日____時左右，甲方駕駛____________號兩輪摩托車，在________________處發生道路交通事故，導致乙方受傷，事故發生後，經公安交通警察大隊________號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。現甲方和乙方經友好協商，本着平等、自願、公平的原則，達成協議如下：

一、甲方一次性賠償乙方醫療費、誤工費、營養費、伙食補助費、交通費、護理費、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、一次性傷殘賠償金、後續治療費等各項賠償款共計人民幣(大寫)：____________圓整(________________元整)。

二、乙方收到上述款項後，向甲方出具收據，並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權和一切訴權，否則視為乙方違約，需承擔本合同支付金額3倍的違約金。____

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，並保證票據材料的.真實性。

四、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任。____

五、本協議甲乙雙方已全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果，一經簽署甲乙雙方均不得反悔。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字按手印後生效。雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護。

七、本協議簽署後，本次事故為一次性全部處理終結，以後無論乙方傷情發生任何變化，乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主張任何權利或提出任何要求，否則視為違約。

甲方：________________________乙方：________________

見證方：________________

日期：_____年____月____日

交通事故和解協議書4

當事人：________（受害方）

身份證號：____________

聯繫方式：________

（以下簡稱乙方）________

（肇事方）身份證號：____________

聯繫方式：________（以下簡稱甲方）

當事人：________（受害方）

身份證號：____________

聯繫方式：________（以下簡稱乙方），

甲方立即採取積極搶救措施將乙方送到____醫院治療，經診斷：____在此期間乙方共花費醫療費____元，乙方在____醫院住院____天進行康復休養。

目前傷勢已經基本痊癒，根據醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊癒後，請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。為此甲乙雙方本着公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已瞭解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費____元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協議後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議後，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。

七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的.醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面説明。

八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、（1）本協議甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據中華人民共和國合同法的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。

（2）如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付甲方5000元的違約金。

十、本協議一式兩份，雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份。協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方：________

乙方：_________

見證人：___________

_____年____月____日

交通事故和解協議書5

民事賠償協議書

甲方(致害人)：____姓名：____，性別：____，出生於____年____月____日，住____鄉村，身份證號碼：____

甲方委託代理人：____姓名：____，性別：____，出生於____年____月____日，住____鄉村，身份證號碼：。系致害人的____。

乙方(受害人)：____姓名：____，性別：____，出生於____年____月____日，住____鄉村，身份證號碼：____。系死者的____

____年____月____日時分許，致害人駕駛在地段，因駕駛不慎，致使死亡的.交通事故，事後，甲乙雙方為了及早從事故中解脱，經友好協商，受害人願意諒解致害人的過錯，現達成協議如下:

（一）、甲方一次性賠償乙方人民幣

元整，此費用包括喪葬費、死亡賠償金、被扶養人生活費、醫療費、精神撫慰金、交通費、住宿費等一切賠償費用，並於甲乙雙方簽字時支付。

（二）、乙方承諾不再追究甲方的刑事責任和民事賠償責任等一切責任。

（三）、乙方將請求相關司法機關對甲方免於刑事處罰;如果司法機關依法追究甲方的刑事責任，則乙方有責任請求司法機關從輕減輕處罰，判處緩刑。

（四）、本協議生效後，在甲方履行了本協議承擔的義務的前提下，乙方不得以任何方式向甲方及司法機關因此事提出任何其他要求;

（五）、本協議自甲方向支付乙方全額款項，雙方簽字之日起生效，本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，司法機關一份，具有同等法律效力。

甲方：____乙方：____

甲方委託代理人:________

____年____月____日____年____月____日

交通事故和解協議書6

甲方：____________ 乙方：____________

事故經過：

20____年____月____日____時許，王____駕駛________號____牌中型普通貨車在____省道由北向南行駛至____橋處時因超載並未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的`重大道路交通事故。以上事實有____市公安局交通警察大隊出具的____公交認字[2________]第____________號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王____負事故全部責任，被害人張____無過錯行為。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬户(開户行：____________，户名：倪____，賬號：____________)。餘款________萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方________元，於每年的____月____日前一次性支付給乙方。

2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，並追究甲方的刑事責任。

5、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：________ 乙方：________

____年____月____日 ____年____月____日

交通事故和解協議書7

甲 方：謝士__（謝寶__），男，36歲，____________村人。

乙 方：秦浩__（秦__），男，22歲，____________學校，學員（原籍紅花鄉____村）。

交通事故基本事實及雙方責任：

20__年2月25日18時30分，甲方謝士__駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦__駕駛的蘇C__A350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦____受傷，摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方謝士__自願賠償給乙方秦____各項損失共計壹萬元人民幣（包括已經支付的7000元）。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

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三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的.3000元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

協議人：

甲方：

乙方：

交通事故和解協議書8

甲方：xxx號碼：

乙方：xxx號碼：

20xx年x月x日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方後，甲方及時履行報警和救助義務，並支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元大寫：肆萬伍仟元整，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自願協商及充分了解相關法律法規的基礎上，並徵得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元大寫：壹萬捌仟元整。

二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以後因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的`醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自願協商的結果，並且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印後立即成立生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：乙方：交管部門：

簽字時間：年月日

交通事故和解協議書9

甲方：______________

乙方：______________

事故經過：

______年______月______日______時______分，甲方駕駛車牌號為______號由____向_____行駛，乙方駕駛車牌號為______號由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任，乙方 ___________責任。

依照現行法律及司法解釋的相關規定，甲乙雙方本着互諒互讓、平等協商的原則，達成如下和解方案：

一、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計人民幣______元整。

二、本協議簽訂當日甲方需一次性將______萬元的賠償款全部支付給乙。

三、甲方按照上述方案支付賠償款後，乙方出具書面承諾，保證不再就該部分提起訴訟。

四、本協議簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方主張任何權利。

五、甲方如果未依照本協議履行付款義務，須按同期貸款利率向乙方支付逾期付款利息;乙方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利，並由甲方承擔乙方為追回賠償款所支付的合理律師費用。

六、甲方如欲變更還款日期需提前與乙方溝通並簽訂書面變更還款日期協議。

七、其他未盡事宜，雙方應本着互諒互讓的原則平等協商，簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。

八、在本協議履行過程中，雙方有任何爭議無法經過協商解決的.，任一方均可向有管轄權的人民提起訴訟。

風險告知：關於爭議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權法院訴訟或者選擇仲裁,二者的本質區別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局,約定向法院提起訴訟兩審終審。

九、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：

(1)______：門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

(2)醫療費收據、鑑定費發票共計____張，金額為________元。

十、本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：____________ 乙方：____________

____年____月____日 ____年____月____日

簽約地點：________ 簽約地點：________

交通事故和解協議書10

甲方： ，性別，民族，身份證號碼 ，聯繫電話：

乙方： ，性別，民族 ，身份證號碼 ，聯繫電話：

年月日點分，甲方乙方在 路發生交通事故，甲方駕駛的 車在轉彎行駛時將乙方駕駛的車撞倒，致使乙方人身受損。在交警和保險公司出面處理後，甲方送乙方到 醫院住院治療，甲方積極配合交警部門的處理工作，全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等。現乙方在醫院治療後身體恢復，在醫生許可下自願出院。甲、乙雙方經充分協商，自願達成如下協議：

一、甲方扣除前期支付的部分醫療費用（計： 元人民幣）外，另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、傷殘賠償金、精神傷害撫慰金、交通費等合計 元人民幣。乙方不支付任何費用。

二、甲方與保險公司進行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關證明。

三、甲、乙方已經解決了全部的.事故責任， 乙方今後不再因此事追究甲方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

年月日

交通事故和解協議書11

甲方：楊xx(系受害人楊xx父親)，男，漢族， 9xx年9月2 日出生，住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

甲方：張xx(系受害人楊xx母親)，女，漢族， 9xx年8月 6日出生，住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

乙方：石xx(系被告人石xx父親)，男，漢族，住址河北省xx縣xx鎮xx村，電話 xxx。

鑑於被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，並致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作為被告人的'父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自願放棄，甲方不再向石xx及其家屬主張。

三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自願向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自願接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償，對石xx的犯罪行為完全予以諒解，自願不再追究石xx的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石xx予以輕判。

五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

交通事故和解協議書12

甲方:____________乙方:____________

甲、乙雙方就______年____月____日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成以下調解意見:

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在甲醫院治療，已痊癒出院。

二、根據最高甲法院<關於審理人身損害賠償案件若干問題的解釋>之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、後續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計________元甲甲。

三、乙方在本協議簽訂之日起日內，一次甲向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向甲法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金________元。

五、甲方鑑於乙方家屬在事故發生後能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求甲法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

六、為保甲乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保甲在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。

通訊地址______，聯繫電話______。

七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

甲方:____________乙方:____________

______年____月____日______年____月____日

交通事故和解協議書13

甲方：楊____（系受害人楊____父親），男，漢族，19____年9月2日出生，住址河南省____市____鎮____村____。

甲方：張____（系受害人楊____母親），女，漢族，19____年8月6日出生，住址河南省____市____鎮____村____。

乙方：石____（系被告人石____父親），男，漢族，住址河北省____縣____鎮____村，電話____。

鑑於被告人石____犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

一、石____就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，並致以最誠懇的'道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自願放棄，甲方不再向石____及其家屬主張。

三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自願向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自願接受被告人石____及其父母的道歉和賠償，對石____的犯罪行為完全予以諒解，自願不再追究石____的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石____予以輕判。

五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。

甲方：________

___年____月____日

乙方：___________

____年___月____日

交通事故和解協議書14

甲方：__________，性別：________，年齡：________，地址：________________。

乙方：__________，性別：________，年齡：________，地址：________________。

交通事故基本事實及雙方責任：

________年________月________日________時________分，甲方________駕駛________與乙方________駕駛的________在________路段發生相撞導致交通事故，造成乙方________受傷，________車損害。經________公安局交通警察支隊________大隊第________號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方xx自願賠償給乙方________各項損失共計________萬元人民幣(包括已經支付的________元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的.________元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

協議人：________________

甲方：________________

乙方：________________

________年________月________日

交通事故和解協議書15

甲方：林某某

身份證號：

住址：

乙方：A某

身份證號：

住址：

事故經過：

某年某月某日某時，林某駕駛摩托車(牌號為)，沿某某路由某地向某地行駛，至某某處時，由於下雨造成道路濕滑，林某為避開行人A某，但剎車不及，因此將A某颳倒。林某立即將A某送至某某醫院進行檢查、救治，經某某醫院詳細檢查，確診A某並無大礙，只是(以醫院的檢查報告為準對傷情進行一個描述)。經過醫院對A某進行了一系列必要的處理後，A某決定出院。

現林某、A某雙方經過充分協商，自願達成如下和解協議：

1、林某除支付A某某年某月某日至某年某月某日的醫療費外(以醫院出具的'收費單據為準)，另行賠付A某人民幣X元(大寫)。

2、本協議簽訂當日林某需一次性將元的賠償款全部支付給A某。

3、本協議簽訂後，林某與A某之間再無其他任何糾紛，A某及其代理人不得就本次事故所導致的損害向林某主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：

(1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。

(2)醫療費收據(共計張，金額為元)。

本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份。

本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

XX年XX月XX日XX年XX月XX日