交通事故委託書15篇[推薦]

委託書是被委託人在行使權力時需出具委託人的法律文書。在現在社會，需要用到委託書的事務越來越多，大家知道委託書的格式嗎？下面是小編幫大家整理的交通事故委託書，歡迎閲讀，希望大家能夠喜歡。

交通事故委託書1

委託人姓名： xx(受害人母親)， 身份證號：xxxx ;

地址：xxx

聯繫電話：xx

郵編：xxx

受委託人姓名：xx，男，身份證號：xx;

地址：xxxx，

聯繫電話：xx

郵編：xxx

具體委託事項、委託範圍：委託人委託上列受委託人在xxxxxxxx路段發生交通事故死亡一事由xxxx其代理權限為全權代理。

委託人： 受委託人:

年 月 日 年 月 日

交通事故委託書2

本人*** 事故車 **牌 廂式貨車 牌照號****** 一直沒過户 折價委託*** 使用 於20xx年4月*日出事故，現本人委託被告人*** 出具相關證明委託書。，特此聲明如下：

第一 事故車一直由***駕駛使用 本人未曾在事故當日駕駛，出險

第二 本人只承擔未過户之責任 其他追索權利由法院和原告酌情根據事故實際造成人追索賠償。

第三 有未盡事宜可聯繫保險公司和事故責任人***全權處理。

委託人 ：***

年 月 日

注：

委託代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體範圍：代為 起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請。

交通事故委託書3

茲有(男、女)歲，因交通事故人身損害賠償一案，因需對其傷情進行傷殘鑑定，委託你中心予以鑑定，交通事故鑑定委託書。現將有關材料送去，請指派專業人員進行鑑定，由鑑定部門和鑑定人提出書面鑑定結論，並在鑑定書上簽名或者蓋章。鑑定人鑑定的，由鑑定人所在單位證明鑑定人身份，加蓋公章。

××× ×××鑑定所：

茲有×××，性別：×，××年×月×日生，琢×××××。

因其在×年×月×日發生道路交通事故，造成人身損傷，請貴所委派司法鑑定人對其進行司法鑑定。

委託事項：

1、鑑定×××是否構成殘疾;

2、如果第一項鑑定結論是殘疾，鑑定×××的殘疾等級。

大多數上海交通事故當事人都不是很瞭解交通事故的處理程序，特別是上海交通事故傷殘鑑定的程序，鑑於此，為使眾多的交通事故受害方清楚的掌握傷殘鑑定的程序，上海交通事故律師總結如下：

1、傷殘鑑定分兩種：精神鑑定、肢體鑑定，鑑定材料《交通事故鑑定委託書》。另外還有一個三期鑑定，即誤工期、營養期、護理期的鑑定。

精神鑑定上海這邊費用一般是2400元，肢體鑑定一般是1800，三期鑑定一般是800元。

2、交通事故發生後，傷殘鑑定之前需要去處理交通事故的交警隊拿一個交通事故傷殘鑑定委託書，又叫推介書，20xx年上海交通事故傷殘鑑定跟20xx年上海交通事故傷殘鑑定比較有所變化。

20xx年是受害方從交警隊拿了交通事故傷殘鑑定委託書後可以自己去或者委託律師去相關的八家司法鑑定機構做鑑定，20xx年上海交通事故傷殘鑑定則是在交警隊拿交通事故傷殘鑑定委託書的時候就要從委託書上面的.六家機構先確定好哪一家，也就是説，讓當事人當場作出選擇，且機構有所減少。

3、如果不願意採用這種方式，還可以先就20xx年上海交通事故交通事故案件起訴立案，不計算具體賠償數額，然後請求法院出具交通事故傷殘鑑定委託書，也可以去做傷殘鑑定。

4、肢體鑑定一般是3個月後去做，精神鑑定一般是6個月後去做，具體根據受傷者恢復情況。

5、經過法院委託的鑑定一般不會被推翻，如果是受害方自己委託去做的鑑定，對方或者保險公司有可能不認可，有權申請重新鑑定，法院方面准不准許要根據具體情況而定，如果自己委託所作的傷殘鑑定被推翻，則之前的鑑定費對方不承擔，要受害方本人承擔該交通事故第一次的無效傷殘鑑定委託費用。

交通事故委託書4

委託單位名稱：

住所地：

當事人A由___向___行駛，當事人B由___向___行駛。因當事人A___有《通告》第八條第___項過錯行為，當事人B___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成A車_________位置與B車____________位置接觸。

乙方收到一次性賠償金後，應合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

法定代表人或主要負責人姓名：

職務：

受委託人姓名：

性別：

年齡：

工作單位：

職務：

住址：

電話：

現委託 在我單位與 交通事故一案中，作為我方參訴訟的委託代理人，委託權限如下：

一、一般授權

二、特別授權：

授權範圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

委託單位：(公章)

法定代表人：

年 月 日

注：

1、法人或其他組織授權委託書，是當事人依法委託他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委託事項和權限的`文書。

2、委託代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體範圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

3、上述兩種授權方式不能同時適用，只能擇一使用。

交通事故委託書5

委託人： 年齡： 身份證號：

住址及聯繫方式：

受委託人姓名： 工作單位：

身份證號：

住址及聯繫方式：

受委託人姓名： 工作單位：

身份證號：

住址及聯繫方式：

現委託上述受委託人作為我方委託代理人蔘與______

一案處理工作。

　　代理人： 的代理事項及權限為：

　　代理人： 的代理事項及權限為：

　　委託人（簽名或蓋章）：

　　受委託人（簽名）：

　　年 月 日

交通事故委託書6

協議相關方 性別： 身份證號碼：

甲方 系xxx妻子 系xxx父親 系xxx母親 系xxx兒子

乙方 系xxx車駕駛員

丙方 系xxx車所有人

一. 事故發生時間： 年 月 日;地點：

二. 事故概況： 年 月 日中午，xxx駕駛xxxx與xxxx在xxxx發生交通事故，xxx送xx醫院經搶救無效死亡。

三. 協議條款：

甲乙丙三方在自願的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在xx分局交通警察支隊的見證下, 經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

1. 乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計xx萬元(小寫：xx元)整，其中包括已預付人民幣xx萬元和剩餘款項xx萬元。

2. 甲方同意接受上述賠償款項，認同xx分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，並保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門説明情況，出具相關文件或證明。

3. 甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

4. 本協議簽訂後拾個工作日內向甲方支付賠償金xx萬元，剩餘款項xx萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束後拾個工作日內全部付清。

5. 丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

6. 甲方到場簽字人(或委託人)保證有全權代理權。

7. 本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，xx分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。

拓展知識：

交通事故保險理賠標準是怎樣的

1、死亡賠償金

根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條規定的死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十週歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五週歲以上的，按五年計算。

2、交通費

根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規定：“?交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑;有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。 (就診、轉診、購費、購輔助殘具、參加喪葬)

3、住宿費

外地就醫、配置殘疾輔助器具、傷殘、死亡親屬參加交通事故處理、辦理喪葬事宜等費用

住宿費=國家機關一般工作人員出差住宿標準*住宿天數(40元/天)

4、醫療費

根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規定，醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。

醫療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他後續治療費，賠償權利人可以待實際發生後另行起訴。但根據醫療證明或者鑑定結論確定必然要發生的費用，可以與已經發生的醫療費一併予以賠償。

5、誤工費

根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規定：

誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。

誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。

受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照起最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。

6、護理費

根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的'解釋》第二十一條規定

護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。

護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算，護理人員沒有收入或者僱傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞動報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫療機構或者鑑定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數。

護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時為止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。

受害人定殘後的護理，應當根據其護理依賴程度並結合配置殘疾輔助器具的情況確定護理級別。

7、住院期間伙食補助費

根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規定，住院伙食補助費可以根據當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

受害人確有必要到外地治療的，因客觀原因不能住院，受害人本人極其陪護人員實際發生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。

住院伙食補助費=國家機關一般工作人員出差伙食補助費標準*住院天數(40元/天)： 廣西20xx年標準為40元每人每天

8、營養費

根據《最高人民法院關於人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條規定，營養費根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定。

9、鑑定費

(1)、交通事故傷殘指因道路交通事故損傷所致的人體殘疾。包括：精神的、生理功能的和解剖結構的異常及其導致的生活、工作和社會活動能力不同程度喪失。

傷殘鑑定是在治療終止後根據當事人康復後身體狀況進行評定進行的。

(2)、傷殘鑑定的等級主要依據是交警指定鑑定醫院的檢驗報告，康復後情況你沒説，不好給你意見。

我參與的工傷鑑定基本都是這樣處理的。

傷殘評定是公安交通管理部門依法指派或聘請的具有專門知識、承擔道路交通事故受傷人員傷殘評定的人員在客觀檢驗的基礎上，評價確定道路交通事故受傷人員傷殘等級的過程。

交通事故的當事人因交通事故受傷致殘並需要進行傷殘評的，必須在治療終結後15日內即應以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的併發症治療終結後15日內，由受傷的當事人先向公安機關申請傷殘評定，公安機關才可以進行評定，如受傷的當事人不提出申請的，則視為一般受傷。傷者必須在治療終結後的15日內申請傷殘鑑定。如果傷者15天內不提出傷殘評定申請的，視為自動放棄得到殘疾者生活補助費和殘疾用具費的權利。超過申請期限提出的申請是無效申請，即醫療終結後15日以後的申請為無效申請，公安交通管理機關不再受理。 申請應當向處理交通事故的公安機關以書面形式提出，公安機關在接到傷殘評定申請書後30日內作出傷殘評定，並製作傷殘評定書送達當事人，或者向當事人推薦鑑定機構由當事人自行選擇。

公安機關評定傷殘等級的依據：一是醫院證明，二是公安部關於道路交通事故傷殘評定的標準。根據道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為10級。受傷人員符合兩處以上傷殘等級者，應以傷殘程度重的等級作為最終評定結論，但須分別寫明各處的傷殘等級。

當事人對傷殘評定不服的，可以在接到評定書後15日內，以書面形式向上一級公安機關申請重新評定。這裏的"當事人"僅指交通事故中因傷致殘的當事人，不包括未受傷的另一方當事人。上一級公安機關在接到重新評定申請書後30日內，應當作出重新評定的決定，並將重新評定的結論以書面形式通知申請人。根據規定，上一級公安機關作出的重新評定的結論是最終的決定。

10、殘疾賠償金

根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律案件若干問題的解釋》第二十五條規定，殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十週歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五週歲以上的，按五年計算。

受害人因傷殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業妨害嚴重影響其勞動就業的，可以對殘疾賠償金作相應的調整。

11、殘疾輔助器具費

根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規定

殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需求的，可以參照輔助器具配置機構的意見確定響應的合理費用標準。

輔助器具的更換週期和賠償期限參照配置機構的意見確定。

12、喪葬費

根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規定的喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工平均工資標準，以六個月總額計算。

13、被扶養人生活費

根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條規定?被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力的程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養人為未成年人的，計算至十八週歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十週歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五週歲以上的，按五年計算。

被扶養人是指受害人依法應當承擔扶養義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養人還有其他扶養人的，賠償義務人只賠償受害人依法應當承擔的部分。被扶養人有數人的，年賠償總額不超過上一年度城鎮居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。

根據《最高人民法院關於適用<中華人民共和國侵權責任法>若干問題的解釋 》第四條規定，人民法院適用侵權責任法審理民事糾紛案件，如受害人有被撫養人的，應當依據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定，將被撫養人生活費計入殘疾賠償金或死亡賠償金。因此，被撫養人生活費這部分不另外計算。

交通事故委託書7

委託單位名稱：

住所地：

法定代表人或主要負責人姓名： 職務：

受委託人姓名： 性別： 年齡：

工作單位： 職務：

住址： 電話：

現委託 在我單位與 交通事故一案中，作為我方參訴訟的委託代理人，委託權限如下：

一、一般授權

二、特別授權：

授權範圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

委託單位：(公章)

法定代表人：

年 月 日

注：

1、法人或其他組織授權委託書，是當事人依法委託他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的`寫明委託事項和權限的文書。

2、委託代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體範圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

3、上述兩種授權方式不能同時適用，只能擇一使用。

交通事故委託書8

本人_________事故車______牌廂式貨車牌照號__________________一直沒過户折價委託_________使用於______年______月___日出事故，現本人委託被告人_________出具相關證明委託書。特此聲明如下：

第一事故車一直由_________駕駛使用本人未曾在事故當日駕駛，出險

第二本人只承擔未過户之責任其他追索權利由法院和原告酌情根據事故實際造成人追索賠償。

第三有未盡事宜可聯繫保險公司和事故責任人_________全權處理。

委託人_________

______年______月______日 注：

三，意志不堅定，易受邪意控制。原本我也是一名守法公民，可是又喜歡看電影，自從了看了一些歐美乃至國產有關車輛急速的電影，感覺自身心理有一股飆車的衝動在萌發。原本從小也接受正確的價值觀教育，為人處世應該厚道誠實，可架不住周邊一些邪意嘴脣的遊説，於是多有中了詭詐。毫無疑問，思想才是我尤其應該注重的事情。交警同志，你們是交通安全的守護者，你們大羣體值得尊敬，值得愛戴。此次年初違規通報處罰，恰恰是將我從死亡線上拉了回來，我真的'由衷得感謝你們。

委託代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體範圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

法人或其他組織授權委託書，是當事人依法委託他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委託事項和權限的文書。

合同價格及付款方式：工程暫定施工土方總量______m3，綜合單價為______元/m3，暫定合同總價為______元(小寫元)。分期付款方式為。工程最終結算以監理核定的工程量為準。

交通事故委託書9

授權委託書是指委託他人代表自己行使自己的合法權益，委託人在行使權力時需出具委託人的法律文書。

在訴訟中的授權委託書則是指訴訟當事人、法定代理人委託代理人取得訴訟代理資格，為被代理人進行訴訟的證明文書。被委託人如果做出違背國家法律的任何權益，委託人有權終止委託協議。在委託人的委託書上的合法權益內，被委託人行使的全部職責和責任都將由委託人承擔，被委託人不承擔任何法律責任。

以下是交通事故授權委託書的範文，供大家參考。授權委託書

委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、住址。

被委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位。

現委託 （被委託人姓名）在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的委託代理人。

代理事項及權限為：

1、

2、

3、

（注意此處的代理事項一定要詳細寫明，不能粗略寫“全權代理”字樣。）

代理期限為：

（此處填寫授權給律師權利的截止期限，通常為一審或二審的審理階段或者是案件執行完畢。）

訴訟委託書

委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

被委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

現委託XXX在我與XXX交通事故賠償糾紛一案中，作為我參加訴訟的委託代理人。委託權限如下：訴訟代理人代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提起反訴或者上訴。

委託人：(簽名或蓋章)

被委託人：(簽名或蓋章)

時間：

　相關法律法規

到法院去，經辦法官有固定《授權委託書》裏填寫就可。授權權限有兩種：1、是一般代理;2、是特別授權。可以參照《民事訴訟法》訴訟代理人

第五十七條 無訴訟行為能力人由他的監護人作為法定代理人代為訴訟。法定代理人之間互相推諉代理責任的，由人民法院指定其中一人代為訴訟。

第五十八條 當事人、法定代理人可以委託一至二人作為訴訟代理人。

律師、當事人的.近親屬、有關的社會團體或者所在單位推薦的人、經人民法院許可的其他公民，都可以被委託為訴訟代理人。

第五十九條 委託他人代為訴訟，必須向人民法院提交由委託人簽名或者蓋章的授權委託書。

授權委託書必須記明委託事項和權限。訴訟代理人代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提起反訴或者上訴，必須有委託人的特別授權。

“訴訟代理人代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提起反訴或者上訴。”這一句就是法院要求你寫上《授權委託書》的特別授權權限。

交通事故委託書10

委託人姓名：xx（受害人母親），身份證號：xxxx；

地址：xxx

聯繫電話：xx

郵編：xxx

受委託人姓名：xx，男，身份證號：xx；地址：xxxx，聯繫電話：xx郵編：xxx

具體委託事項、委託範圍：委託人委託上列受委託人在xxxxxxxx路段發生交通事故死亡一事由xxxx其代理權限為全權代理。

委託人：xxx

xxxx年xx月xx日

受委託人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

交通事故委託書11

××保險有限公司：

本人系你公司 號 保險單項下的□受益人□受益人_______的監護人□被保險人□投保人□被保險人_______的繼承人，

現同意就該保險單授權 ，持其本人身份證及其他必備證明資料前往你公司代為辦理以下指定事項：

□理賠申請;

□簽訂理賠協議;

□領取給付款項。

委託人鄭重聲明：凡由本理賠委託書引發的`法律糾紛與你公司無關。本委託書自委託人簽名授權之日起生效。

委託人簽名：

委託人身份證號：

日期： 年 月 日

受託人簽名：

受託人身份證號：

日期： 年 月 日

受託人通訊地址：

郵編：電話：

公司提示：委託人授權代辦理賠事項時，請在授權理賠事項前□內打√，在未授權理賠事項前□內打×。

交通事故委託書12

委託人姓名：xx(受害人母親)，身份證號：xxxx;地址：xxx；聯繫電話：xx；郵編：xxx

受委託人姓名：xx，男，身份證號：xx；地址：xxxx；聯繫電話：xx；郵編：xxx；具體委託事項、委託範圍：委託人委託上列受委託人在xxxxxxxx路段發生交通事故死亡一事由xxxx其代理權限為全權代理。

委託人：

年月日

受委託人：

年月日

交通事故委託書13

委託人：xxx(個人：姓名、性別、出生年月日、工作單位、身份證號碼、住址等基本情況;單位：名稱、法定代表人或負責人、住所或地址等基本情況)

受委託人：姓名：xxx，單位：xxx，職務：xxx，電話：xxx

委託事項：

現委託上列受委託人在本人(我公司)與xxx因xxx糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委託人xxx的代理權限為一般代理(特別代理)，包括_________________等。

委託人：(簽字、蓋章)

法定代表人：(簽字或蓋章)

交通事故委託書14

委託人姓名：

年齡：

身份證號碼：

住址及聯繫方式：

受託人姓名：

工作單位：

身份證號碼：

住址及聯繫方式：

現委託上述受託人作為我方委託代理人蔘與道路交通事故一案處理工作。

代理人： 的代理事項及權限為：全權委託

委託人（簽名）：

受託人（簽名）：

備註：

1.附委託人身份證複印件。

2.全責方不可委託。

交通事故委託書15

委 託 人：×××(個人：姓名、性別、出生年月日、工作單位、身份證號碼、住址等基本情況;單位：名稱、法定代表人或負責人、住所或地址等基本情況)

受委託人：姓名：×××，單位：×××

職務：×××，電話：×××

委託事項：

現委託上列受委託人在本人(我公司)與×××因×××糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委託人×××的代理權限為一般代理(特別代理)，包括_________________等。

　　委託人：(簽字、蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　_年_月_日