2016年護理查房範文

「 全院性護理查房」

全院性護理查房

時間：2004年8月26日3pm

地點：婦產科辦公室

主持人：寧國琴(護理部主管護師)

中心發言人：潘麗芬(婦產科護士長、主管護師)

責任護士：李茜 (主管護師)

內容：G3P1G33+4W雙活胎、中度妊高徵、輕度貧血

參加人員：樑秀山(業務副院長)、寧國琴、潘麗芬、李茜、陳世英、譚建津、韋玉栩、彭菲、蒙曉慧、韋秋菊、韋慧遷、王英旋、陳麗英、李永蓮、零敏、陸杏先

主持人：今天我們對婦產科1例G3P1G33+4W雙活胎、中度妊高徵、輕度貧血的患者進行全院性護理查房，目的是組織大家共同學習本病的有關知識，完善護理措施，提高護理質量。今天的護理查房也是根據護理部年初制定的每季度組織一次全院性護理查房的繼續教育計劃如期在婦產科舉行，由於羅總護士長外出學習，沒能參加我們的護理查房，我們特別邀請了主管護理工作的樑副院長參加今天的護理查房，對於樑院長的到來我們表示熱烈歡迎和衷心感謝，下面請責任護士介紹病情。

責任護士：患者韋美昌，女性，35歲，因“停經7月餘，水腫2個月”於2004年8月23日11時15分步行入院，T 37℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 120/90mmHg，雙下肢水腫+++，宮高33cm，腹圍97cm，胎心 136次/分、140次/分，WBC 6.8×109/L RBC 3.6×1012/L HGB 82g/L PLT 203×109/L N 0.839 尿常規PRO+，B超提示：晚孕雙活胎。入院診斷： G3P1G33+4W雙活胎、中度妊高徵、輕度貧血。入院後給予吸O2，胎心監護，監測BP，解痙降壓鎮靜等治療，嚴密觀察產徵。

潘麗芬：近年來，由於促排卵藥物的應用後，多胎妊娠的發生率明顯上升，就目前所知，多胎妊娠胎兒數目可達2~8個，以雙胎最常見。請蒙曉慧談談雙胎妊娠的分類。

蒙曉慧：雙胎妊娠有雙卵雙胎及單卵雙胎兩種。(1)雙卵雙胎為兩個卵子分別受精而成，約佔雙卵雙胎的2/3，兩個受精卵有各自的遺傳基因，故兩個胎兒性別、血型可相同或不相同，其容貌相似程度與一般兄弟姐妹一樣，兩者有自己的胎盤、絨毛膜、羊膜，血液循環不通。雙卵雙胎與種族、遺傳、胎次、促排卵藥物的應用有關。(2)單卵雙胎是一個受精卵分裂成兩個胎兒，約佔雙胎的1/3。兩個胎兒有相同的遺傳基因，故兩個胎兒的性別、血型、神經類型均相同。單卵雙胎原因不明，其發生與種族、遺傳、年齡、胎次無關。單卵雙胎的胎盤根據受精卵分裂的時間不同有三種情況：① 雙羊膜、雙絨毛膜胎盤分裂在受精後72小時內，約佔30%;② 雙羊膜、單絨毛膜胎盤分裂在受精4~8天之間，約佔68%;③ 單羊膜、單絨毛膜胎盤分裂在受精後8~13天，約佔1%，兩個胎兒在一個羊膜腔內。

潘麗芬：雙胎妊娠孕產婦併發症增多，圍產兒及新生兒併發症也增多，屬於高危妊娠範圍，請韋玉栩談談雙胎妊娠的併發症有哪些?

韋玉栩：雙胎妊娠常見的併發症有：① 貧血;② 流產;③ 早產;④ 妊高徵;⑤ 雙胎輸血綜合徵;⑥ 羊水過多;⑦ 胎兒宮內生長遲緩;⑻ 胎兒宮內死亡;⑨ 難產;⑩ 胎盤早剝和前置胎盤等。

潘麗芬：由於雙胎妊娠孕婦的心排血量比非孕期高出60%，比單胎妊娠高出15%，要供應兩個胎兒生長髮育所需的熱卡比非孕期至少增加2510.4kJ，所以更容易發生貧血。由於妊娠期血液稀釋，孕婦貧血的診斷標準相對降低，請陳世英談談妊娠期貧血的診斷標準。

陳世英：當RBC計數<3.5×1012/L, HGB<100g/L，或紅細胞壓積<0.30時才診斷為貧血。臨牀上HGB 80~100g/L為輕度貧血;HGB 50~80g/L為中度貧血;HGB ≤50g/L為重度貧血。

潘麗芬：有近40%的雙胎妊娠孕婦併發妊高徵，今天我們討論的病例亦合併有中度妊高徵，請陳世英再講講妊高徵的分類。

陳世英：妊高徵分為輕、中、重度妊高徵三類，輕度妊高徵是指BP≥130/90mmHg或較基礎血壓升高30/15mmHg，可伴有輕度蛋白尿及水腫;中度妊高徵是指BP≥140/100mmHg但<160/110mmHg，尿蛋白(+)或24小時尿蛋白定量>0.5g，可伴有水腫;重度妊高徵是指BP≥160/110mmHg或尿蛋白(++~+++)，或24小時尿蛋白定量≥5g，伴有水腫。重度妊高徵又分為先兆子癇和子癇兩種，先兆子癇為上述徵候伴有頭痛、眼花、胸悶、噁心、上腹不適或嘔吐等自覺症狀;子癇是指在先兆子癇的基礎上有抽搐或昏迷者。

潘麗芬：我們瞭解了雙胎妊娠、妊高徵、貧血的診斷標準，下面請責任護士談談該病人的護理問題和護理措施。

責任護士：該病人的護理問題有：① 體液過多：水腫：與下腔靜脈受增大的子宮壓迫，使血液迴流受阻或營養不良性低蛋白血癥有關。② 活動無耐力：與貧血導致的疲勞有關。③ 恐懼和焦慮：與現實或設想的對胎兒及自身健康的威脅有關。④ 知識缺乏：缺乏雙胎妊娠、妊高徵、貧血的相關知識。⑤ 有胎兒宮內窒息的危險：與妊高徵、胎盤功能減退有關。⑥ 有藥物中毒的危險：與較長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關。⑦ 有感染的危險：與貧血導致機體抵抗力下降有關。⑧ 有胎兒受傷的危險：與雙胎、妊高徵、貧血導致胎兒發育遲緩、甚至早產、死胎有關。

護理措施：

(1)創造安靜、清潔的休息環境，避免各種不良刺激，囑病人儘量卧牀休息，減少活動;體位改變應緩慢，避免突然改變體位姿勢而致頭暈跌倒。在休息或睡眠時以左側卧位為宜，在必要時也可換成右側卧位，但要避免平卧位，其目的是解除妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤的循環。

(2)囑孕婦精神放鬆，心情愉快，評估孕婦的心理狀態，鼓勵她訴説心理的不悦，評估孕婦的言語和行為，採取必要的手段減輕和轉移孕婦的焦慮和恐懼，各種檢查和操作之前向孕婦解釋、提供指導，告知全過程及注意事項。

(3)指導孕婦重視從飲食中攝取營養，進食高熱量、高維生素、高蛋白質，含鐵豐富的食物如：瘦肉、動物肝臟、蛋類、綠葉蔬菜、海帶、紅棗等。

(4)嚴密觀察和動態監測胎心音變化，及早發現胎兒宮內窘迫並及時處理。

(5)每4小時監測生命體徵一次，並隨時觀察和詢問孕婦有無頭暈、頭痛、目眩等自覺症狀出現。

(6)監測體重的變化，記錄24小時出入量。

(7)使用硫酸鎂治療時要明確其使用方法、毒性反應及注意事項。在用藥前及用藥過程中要認真檢查膝反射是否存在，呼吸不少於16次/分，尿量每24小時不少於600ml，或每小時不少於25ml，並隨時備好10%葡萄糖酸鈣以便出現毒性作用時及時予以解毒。

(8)給予高濃度吸氧每天2次，以增加胎兒的血氧供應。

(9)做好會陰護理，囑孕婦勤換內衣褲，保持會陰清潔，避免上行感染。

主持人：對責任護士提出的.護理問題和護理措施，誰還有補充?

潘麗芬：妊娠期貧血常予口服葡萄糖酸亞鐵糖漿等鐵劑糾正貧血，請彭菲談談口服鐵劑的護理。

彭菲：口服鐵劑的護理要點為：

(1)鐵劑對胃粘膜有刺激性，常見有噁心、嘔吐、金屬回味等副作用，因此應於飯後服用。

(2)口服液體鐵劑時，病人要使用吸管，避免染黑牙齒。

(3)服鐵劑時忌同飲茶和牛奶，但可同時服用VitC促進鐵劑的吸收。

(4)服用鐵劑期間大便會變黑，這是鐵劑造成的，應向病人説明以消除其顧慮。

(5)囑病人按時服藥，若有不適感應及時告訴醫護人員，便於調整藥量或更換製劑。

潘麗芬：雙胎妊娠圍產兒死亡率能否下降，除加強圍產期保健、防治各種併發症的發生外，最關鍵取決於分娩方式的選擇和處理。請譚建津談談雙胎妊娠陰道分娩的處理。

譚建津：雙胎妊娠決定陰道分娩首先要看胎方位，尤其是第一個胎兒方位，如為頭先露，可以考慮陰道分娩。一般如果是頭/頭，兩胎兒體重均<2500g，沒有發生其它併發症或兩頭相碰的可能性，陰道分娩是最理想的途徑。其次是孕周，如果孕周<33W即使胎位異常仍可考慮陰道分娩，因剖宮產胎兒成活率和陰道分娩無明顯差異，如果決定陰道分娩應注意以下問題：

(1)儘量做到有計劃分娩，如發生意外，便於搶救，備血，做好輸血準備，保留靜脈通道，備好氧氣，胎心監護，有條件者B超監測第二個胎兒位置。

(2)注意子宮收縮情況，如發生宮縮乏力，可給予0.5%縮宮素靜滴，安定10mg靜脈注射，人工破膜加速產程進展，同時也可預防產後出血，如有酸中毒，可給5%Sb250ml靜滴。

(3)第一胎兒娩出後，立即檢查第二胎兒的先露、胎心、有無臍帶脱垂，助手在產婦腹部用雙手將第二個胎兒固定成縱產式，直到胎先露銜接為止。接生者作好準備，密切觀察胎心變化，若胎心正常可等待自娩，否則經陰道手術助產。

(4)第二個胎兒娩出後，腹部放置500g沙袋防止腹壓驟然下降而誘發心力衰竭，立即測量BP、HR，並按摩子宮，給予宮縮劑促進子宮收縮，注意觀察陰道出血量及全身情況，及時補充血容量，預防產後出血。

(5)產後仔細檢查胎盤，鑑別雙胎類型。

潘麗芬：雙胎妊娠尤其是經產婦，雙胎均為頭位，或一頭一臀第一個胎兒為頭位者，多能經陰道分娩。但雙胎分娩時出現的的異常比單胎分娩時要多。常見的異常分娩有產程延長;胎位異常;胎膜早破及臍帶脱垂;胎盤早剝;雙胎胎頭交鎖及雙頭嵌頓;產後出血及感染等。因此我們作為助產士要嚴密觀察及時處理產程，掌握剖宮產指徵，避免盲目陰道試產導致子宮破裂或胎兒宮內死亡發生，請韋秋菊談談雙胎剖宮產的指徵。

韋秋菊：雙胎妊娠剖宮產的指徵為：

(1) 胎位異常雙胎的第一胎為臀位或橫位。

(2) 重度妊高徵，胎齡>34W，促胎肺成熟後不具備引產條件者。

(3) 雙胎兒體重均在2500g以上者。

(4) 原發性或繼發性宮縮乏力經糾正，產程無進展者。

(5) 疤痕子宮

(6) 胎兒窘迫，不能很快經陰道分娩者。

(7) 聯體雙胎等胎兒畸形。

潘麗芬：在雙胎妊娠時估計胎兒體重大小在分娩方式的選擇上是一項重要依據，作為助產士，一定要掌握胎兒體重的計算公式，請張冬梅談談胎兒體重的計算公式有哪些?

張冬梅：胎兒體重的計算公式有：

(1) 宮高(cm)×100

(2) 宮高(cm)×腹圍(cm)+200，適用於胎頭已銜接者

(3) 宮高(cm)×腹圍(cm)+300，適用於胎頭已銜接同時已破膜者

(4) 宮高(cm)×腹圍(cm)，適用於未銜接、未破膜者

(5) 宮高(cm)×腹圍(cm)+500

(6) 1.4×(雙頂徑×股骨長度×腹圍)

潘麗芬：雙胎妊娠者妊娠期、分娩期併發症多、圍產兒死亡率高，故歸於高危妊娠的範疇。隨着圍產期保健水平的提高，併發症得到早期診斷，早期治療，使孕產婦安全性也大大增加，圍產兒生存率改善。今天我們討論的病例為農村婦女，自我保健意識較差，懷孕33W才行第一次產檢，經檢查發現雙胎，妊高徵等高危因素後及時動員住院治療，入院後經解痙、降壓、鎮靜等治療，現病情穩定，強烈要求出院，經勸説無效准予自動出院，請韋慧遷談談如何進行出院指導?

韋慧遷：出院指導有：

(1) 注意休息，加強營養，補充鐵劑、葉酸等糾正貧血，以滿足供養兩個胎兒的需要。

(2) 注意個人衞生，禁止房事和重體力勞動，避免早產。

(3) 加強宣傳產前檢查的重要性，囑每週產檢一次，如有不適症狀隨時就診。

(4) 進行產前母乳餵養知識宣教，做好分娩期的各項準備工作。

(5) 告知分娩先兆的表現，一旦出現陰道流血或腹陣痛，則為臨產，應立即送往醫院。

(6) 繼續耐心向孕婦及其家屬進行解釋和宣教，使其懂得精神、情緒等對疾病的影響，注意休息和徹底治療的重要性，從而使病人及家屬主動配合治療，促進疾病的康復。

主持人：今天的護理查房討論的內容比較全面，大家的發言也很好，但還欠缺妊高徵的病因病理方面的內容。妊高徵的發病原因至今尚未闡明，主要病因學説有(1)子宮胎盤缺血學説：臨牀發現妊高徵易發生於初產婦、多胎妊娠、羊水過多者，因此認為是由於子宮張力增高，影響子宮的血液供應，造成子宮胎盤缺血、缺氧所致。此外，如全身血液循環不能適應子宮胎盤需要的情況，如孕婦有嚴重貧血、慢性高血壓、糖尿病等易伴發本病。(2)神經內分泌學説：腎素血管緊張素系統的平衡失調可能與本病發生有一定關係。妊高徵患者對腎素血管緊張素敏感性增高，從而使血管收縮，血壓升高。此外，氣候寒冷、精神緊張也是本病的主要誘因。其病理生理變化是全身小動脈痙攣，由於小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內皮細胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質滲漏，表現為血壓上升、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。我們瞭解了其病因病理後，有針對性的進行護理，就會達到很好的效果，象此類病人我們要着重做好心理護理，加強產前保健宣教和調整飲食護理。非常感謝婦產科給我們提供了今天共同學習的機會。

樑副院長：今天的護理查房開展得很好，希望今後多開展類似的業務學習，進行護理查房時內容要明確，科室人員要作好要相關資料準備工作，查房時安排專人負責記錄，打印存檔，不斷提高業務技術水平。