索賠申請書範文彙編十篇

在當今不斷髮展的世界，很多場合都離不了申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。那麼一般申請書是怎麼寫的呢？下面是小編精心整理的索賠申請書10篇，歡迎大家分享。

索賠申請書 篇1

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質量低劣。

②數量短缺。

③包裝不善。

④運輸拖欠。

3、索賠函的結構

索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關於××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是為了聯繫與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項下的`違約事實及根據。

③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

(5)附件

為解決爭議，以有關的説明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

索賠申請書 篇2

XX保險公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

此致

敬禮！

申請人 XXX

XX年XX月XX日

　　索賠申請書 篇3

申請人：X，男，漢族，國中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮龍泉村委會話：

被申請人：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：

電話：業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑑定費：300元；

8、第二次手續費4800元。

9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；

1、

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局於20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘（曲人鑑委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：X

二0一x年月

索賠申請書 篇4

北京XX貨運有限責任公司：

200X年X月XX日，我公司委託貴公司將回流焊設備一台，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客户逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

温室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫樑：中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝

商祺!

北京XXXX有限責任公司

200X年X月X日

索賠申請書 篇5

中國人壽保險公司：

我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經多方醫治無效，於xxxx年x月xx日死亡。

今委託被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

敬禮！

申請人：

日期：20xx年XX月XX日

索賠申請書 篇6

申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。

申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白雲支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。 事實與理由：

20xx年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿着107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由樑炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人樑汝宏，樑金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、樑炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車人樑汝宏，樑金華不負事故責任。事後，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生後，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理並且作出了車輛零部件詢

報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書後，貴司會一併對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

貴司的工作人員並強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一併處理。

傷者樑汝宏，樑金華直到20xx年10月才向廣州市白雲區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔樑汝宏285726元，並對總額為419608元承擔連帶責任；承擔樑金華8498元，並對總額為12127元承擔連帶責任。隨後申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院於20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔樑汝宏254212元，並對總額為374588元承擔連帶責任；承擔樑金華8128元，並對總額為11611元承擔連帶責任。

在訴訟期間，申請人還到了貴司位於德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結後再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，儘快對申請人作出理賠。

申請人：

二OXX年三月九日

索賠申請書 篇7

中國人壽保險公司：

我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，於××××年×月××日死亡。

今委託被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

敬禮

申請人：×××

**年**月**日困難職工申請書貧困户申請書

　　索賠申請書 篇8

被保險人：綿陽xxx社區衞生室/醫生宋xx

保險險別：醫療責任保險

保單號碼：ADD03xxxx127

保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

出險時間：20xx年6月XX日10時

出險地點：四川省綿陽市遊仙區魏城鎮蓮花社區衞生室

患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市遊仙區魏城鎮七裏村

出險原因、經過：

20xx年6月XX日9:20時，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區衞生室就診，醫生宋良虎給患者作青黴素過敏皮試後開始輸液，9:50時患者出現青黴素過敏反應，衞生室立即呼叫120並同時進行搶救，經搶救無效患者於10時許在蓮花社區衞生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。

20xx年6月XX日，經綿陽市遊仙區衞生局、綿陽市遊仙區司法局魏城司法所行政調解，醫方與死者親屬代表達成協議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此後醫方向綿陽市衞生局申請醫療事故鑑定，衞生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑑定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑑定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬元，這使醫方無法辦理醫療事故鑑定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任，7月8日綿陽市遊仙區衞生局出具了證明材料《關於宋良虎接診胡秀英的情況説明》，主要內容為：宋良虎在對患者實施青黴素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘後發生青黴素過敏反應，並最終因搶救無效而死亡。

依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。

第三方索賠金額：30000元

損失估計人身傷亡：30000元財產損失：

估計損失金額總計：XX000元

索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□

報案人姓名：宋xxx

報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□

報案時間：20xx年6月XX日XX時

聯繫電話：08xxx6

地址： 四川省xxxx城鎮

　　（被保險人簽章）：　　

填寫本通知書時間：20xx年7月 日

保險公司意見：

受理人：

受理時間：20xx年6月 日

索賠申請書 篇9

案件登錄號：

申請事項

住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號碼 ____________________________單位名稱職業____________________________

事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請註明日期： 年 月 日 □ 否

事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衞生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

若是，請具體説明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯繫電話_________________

與被保險人關係_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委託 (單位/個人) 3、自領

開户銀行_________________

户名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果;

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

申請人簽字：

年 月 日

年 月 日

索賠申請書 篇10

申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九?w排77號，身份證號碼：*****，電話：***。 申請事項： …

保險理賠申請書

申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九?w排77號，身份證號碼：*****，電話：***。

申請事項：

支付申請人保險賠償款301600元。

事實與理由：

20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主塗全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鍾秀美（農村户口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與鍾秀美的父母達成賠償協議，並賠償鍾秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主塗全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

申請人：XXX

年 月 日