貧困生申請書彙總[15篇]

在法律不斷完善的社會中，我們都會用到申請書，我們可以將自己的願望和請求寫進申請書裏。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編精心整理的貧困生申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

貧困生申請書1

尊敬的各位領導：

我是xx一中高一16班的一名學生，家住xx縣xx鎮xx村，因家庭困難特向政府申請貧困助學金。

我家現有七口人，爸爸，姐姐和我，我的媽媽因為疾病纏身，早在我三歲那年就亡故，家裏僅靠爸爸一人勞動照顧我和姐姐們；很久以來爸爸為了照顧我和姐姐上學，不能出去打工，就靠種幾畝地維持生計，沒有一點經濟來源，現在這個家仍舊靠年齡越來越大的的爸爸支撐，爸爸現在的身體一年不如一年，還有高血壓病，勞動能力遠不如前些年，全家就靠種地賣糧那點錢維持基本生活，姐姐已經輟學，可爸爸再苦再累也願意供我上高中，來改變我的人生。高中的生活讓我的家庭更加困難，無力支付我的.學費，我的入學學費都是爸爸跑遍了親戚之後湊齊的。

我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脱現在的生活狀況，我要靠自己的行動來證明，知識改變命運。我要努力學習知識，改變命運。所以希望得到政府的幫助，幫助我這個面臨輟學的孩子，能順利完成學業，成就我的大學夢想。

在校期間，我會以“勤學勤思，刻苦讀書”為座右銘，真正做到為刻苦，勤學，樂學，互助，做一個優秀的高中生；生活中照顧好自己，服務於同學。以能者為師，尊敬師長，天天進步。學習中大膽創新，鋭意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，我堅持以學校和同學的利益為重，決不以公謀私，也不違反校規。在班級，積極參加各項有意義的比賽活動和知識競賽，爭做品學兼優的好學生。時刻為校園建設盡心盡力，多為班級添光彩。貧困不是我的絆腳石， 相反他是我學習的動力，更是促使我不斷進步的內驅力。 我會加倍努力，加倍刻苦學習知識，豐富自己的閲歷，提升自己的文化修養，爭做時代文明的優秀青年！

因此我希望得到政府的援助，緩解一點經濟壓力，助我順利完成學業！

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困生申請書2

尊敬的XX學校領導：

您好！

我來自山西省垣曲縣英言鄉的一個偏僻的農村。我家原是垣曲縣窯頭鄉馬灣村的一個小山莊，由於國家建設小浪底水庫，全村於20xx年搬遷到英言鄉的。

搬遷后土地變少，人均不到1畝地，英言鄉的地勢是一個高丘地帶，我們這裏相當缺水，吃水的水井深度一般都在90米以上，氣候條件是，冬寒夏熱、風大、乾旱，全鄉都是旱地，這裏的農民完全是靠天吃飯。這對於一個靠種莊稼吃飯的家庭，生活就更加緊張。

家中的勞動力只有父親和母親，父母親均是農民，只好在家務農以種田為生，家庭的經濟來源完全是靠父母在外打工來支撐，且媽媽一直有病在身，全家的開支幾乎由父親一個人承擔。全家經爸爸媽媽日夜勞碌奔波，收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要，近幾年來，我和弟弟上高中後家庭的生活就更加拮据。

當我接到太原理工大學的通知書時，全家人曾經興奮不已，可看到那高昂的學費時都沉默下來。我曾悄悄的告訴媽媽説，學費太高了，不上了。可爸爸媽媽為了不耽誤我的求學之夢，堅持讓我上。他們幾經周折，終於向親戚朋友借來了我的學費，但現在我們家早已是負債累累。

國計算機技術與軟件專業技術資格（水平）考試。在生活上，為了儘量減少家庭負擔，在空閒和休息期間，在不影響自己學業和學習的同時，我還參加了圖書館裏面勤工儉學，這不僅減輕了家庭的生活負擔，還學會了一些書本上不曾有的'知識。在大一暑假期間我到天津去做過短工，大二時在學校圖書館裏找了份工作。對於之後的生活我有了更明確的目標和追求，積極參加社會實踐活動，保持共青團員的先進性思想，為加入共產黨做好準備，作一名合格的大學生。為了能給父母減輕負擔，解決我的後顧之憂，遂向學校申請貧困助學金，希望各位老師能給予批准。謝謝！

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

貧困生申請書3

尊敬的領導：

你們好！

我是x學校xx院系x班的x同學，我來自xx市x縣x鎮xx村。那裏交通阻塞，經濟落後。我現在十分需要領導、學校、國家幫助我，幫我和我的家庭度過難關，讓我能有幸和其他的同學一起順利完成學業。

我家有四口人：爸爸，媽媽，弟弟和我。我的爸爸媽媽都是農民靠種田為生，基本沒有經濟來源。爸爸已年過50體力漸衰，偶爾重病；媽媽已生病卧牀14年，每天都要打針吃藥，每過一段時間要做一次手術，每年需要大筆治療費用，14年來為了供我上學，媽媽一直沒去醫院好好治療過，去年她已病到醫院看時醫生説需要做手術，媽媽為了省點錢一直拖到今年五月份才做了手術；弟弟今年17歲，去年正上九年級但因支付不起學費而輟學在家。現在我家已經負債累累了，已經在信用社借款2萬元，其他借款3萬元。

20x年經過多年的努力，帶着全家人的夢想，我終於考上了大學。但是高昂的學費卻讓我們一家更強烈地感受到了生活的不易。我考慮到家裏的實際情況，我原打算放棄繼續求學這條道路，早日參加工作來減輕父親的負擔，貼補家用。但是父親通過自身的經歷，深切體會到了文化知識的重要性。只有教育才能改變命運，只有教育才能從根本上改變家裏的生活狀況。

所以為了讓我將來能有更多的機會，在教育質量口碑良好，學風嚴謹的學校中接受更好的教育，全家人經過仔細篩選，多方考證，最終在大學聯考志願書上堅定的寫下了x這幾個沉甸甸的字。但這一年8400的鉅額學費是我家2年不吃不喝也攢不出來的。而我的父母情願為了我的前途，我們家的未來揹負超過4萬的.債務。多虧了我的父母、親戚，朋友，我得到了和別的孩子一樣的機會，來到了美麗神聖的大學，坐在這明亮寬敞的教室裏，接受更好的教育。

大學兩年以來，我深知着上學的機會來之不易。我省吃簡用，化壓力為動力，化愛為能量，無時無刻不再努力着，各門功課均達到優良水平，積極參加學校的各項活動，熱心幫助同學，大一是通過了普通話二級，英語B級考試，計算機省一級，大二時參加了計算機二級的考試，我希望通過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困生申請書4

尊敬的領導：

你好，我是xxx年級xxx班的學生，xxx户口，家裏有四個人，父親，母親，祖母和我。我的家庭很窮，我的家庭經濟收入都依賴於我父母的.辛勤工作。我母親做零工。雖然我父親有一份工作，但工資不是很高。我的家庭總收入不到3000元！我們的家庭一直很經濟，但僅僅依靠這些微薄的收入來維持整個家庭的生活仍然有些困難。最近，我母親在工作中手受傷，所以家庭的經濟狀況更加困難。我真的很想為我的家庭承擔一些負擔，所以為了讓我的父母少擔心，我一直在努力學習，但我現在一直是一名國中生，心和缺乏力量。所以，我想申請國家貧困學生的助學金！我希望能給我一些幫助。

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困生申請書5

敬愛的教師：

我叫王___，家住在南縣史佃村，現住胡佃村，為五年級六班學生，家中有奶奶、爸爸、媽媽、弟弟、妹妹及我六人。爸爸身體瘦弱，腰肩盤突出，不能做重體力活；媽媽風濕性關節炎，腿上關節處，沒有離開過膏藥，行動明顯看出與別人不同；奶奶年紀大了，一年四季吃藥，每年還得住院2次；前幾年我爺爺又因為意外，花了好多錢，病沒治好，又去世了，使我的家裏背上了沉重的債務。

家裏六個人，僅有2。5畝地，僅能顧住一家人吃喝，不能帶來額外的收入。爸爸、媽媽只能從事一些簡單的'田間勞作和低薪的打工活，這點微薄的收入，不但要供我和弟弟、妹妹上學，還要照看年邁體弱多病的奶奶，使得家庭狀況每況愈下。

基於我的家庭這種特殊情況，我申請家庭經濟困難資助金，以緩解我的家庭的沉重負擔。希望得到學到的批准。

此致

敬禮！

　　申請人：__

　　申請日期：______

貧困生申請書6

敬愛的教師：

我叫xxx，系南河縣史召鄉胡石村，現住胡石村，五年級六班學生，有奶奶、爸爸、媽媽、哥哥、姐姐和我六個人。爸爸很瘦，腰肩突出，不能做繁重的體力勞動；媽媽的風濕性關節炎，腿關節，沒有離開膏藥，行動明顯不同於別人；奶奶老了，一年吃藥，每年住院兩次；幾年前，我祖父花了很多錢，沒有治癒，又死了，所以我的家人揹負着沉重的債務。家裏有六個人，只有兩個人.5畝土地，只能照顧家庭吃喝，不能帶來額外的收入。父母只能從事一些簡單的田間工作和低工資的.工作。這種微薄的收入不僅應該供我的兄弟姐妹上學，還應該照顧年邁、虛弱、生病的祖母，使家庭狀況越來越糟。

基於我家的特殊情況，我申請了家庭經濟困難補貼，以減輕家庭的沉重負擔。

此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困生申請書7

xx村村委：

我叫xx，女，67歲，漢族，終身務農，現居xx省xx市xx縣xx鄉xx村。

由於丈夫早逝，家境長期貧寒，不僅沒有積蓄，為了撫養子女還欠下數萬債務。我今年67歲，沒有勞動力，也沒有經濟來源。由於早年長期過度勞苦，致使現在老病纏身，胃病、關節炎時時困擾着我，已不能下田幹生活。兒女雖已成家，但因為早期的單親家境，都讀書不多，沒有工作，沒有固定生活來源，只靠打零工維持着各自的基本生活，根本沒有能力照顧我。我現在生活非常拮据，醫藥費、生活費更是沒有保障。

為此，我特向政府申請農村低保，請求政府幫助我解決我的實際困難，解決我的'生活危機。望政府、村委及各級領導批准！

此致

敬禮！

申請人：xx

　　xx年xx月xx

貧困生申請書8

尊敬的領導：

我就讀於xxxxxxx，我的專業是xxxxxx，是xxxx級的學生，家住xxxxxx。自從步入大學以來，我在各方面都對自己嚴格要求，不做違反法律法規和校紀校規的事，因為我認為作為一名合格的大學生，就先要做好一位好公民，尊師重道，明禮誠信，更要聽從老師的教誨，好好做人，努力學習，為自己的將來也打一打基礎，也不辜負父母對我從幼兒園到國小再到大學的期望，現將我的基本情況介紹如下：

在過去的一年裏，我努力學習基礎課程，幾乎每一天都去圖書館看書，很多人也都叫我學霸，因為我覺得上大學應該學會自學自律，做自己的.事情，培養良好的行為習慣，包括學習方面、做人方面和禮儀方面等等，做好每一小步，對我們人生的成功就是一大步，我也參加了學校的工程製圖創新社團，培養自己的想象能力和創新能力。

很多人都想唱，星星塊錢的天賦，但我覺得一個人的創新能力是靠點點滴滴的知識和經驗，再加上豐富的想象力的結果，我加入創新社團的真正目的就是能在我強大的感覺需求，我也想像喬布斯和馬化騰一樣，讓別人使用我的創意產品。

同時也由於我參加的各種社團，各種活動，我認識的人也很多，我交了很多朋友，在大學裏有這麼多朋友我覺得很充實。

生活方面：在生活方面，由於家裏的經濟狀況不好，我平時樸素節約，嚴於律己，寬於待人，所以很多人也願意和我交朋友，我看到別人拿着高端的智能手機和電腦，我很羨慕，但我覺得陶醉於學習，每天去圖書館，被別人稱為學霸也很開心。水生成什麼格式最好的是無心情吖，聽正中會有好的收穫。我也經常出去兼職，週末期間基本上都去，自己得到的錢不多，但是學到了很多在學習當中學不到的東西，同時也為自己的收穫而感到開心。雖然我的家庭經濟不好，但我始終堅信，苦心人，天不負。我也參加了學校舉辦了各種活動，這個活動當中，尋找快樂，在活動當中培養好的同學關係，寫到與人交往的方法與和方式。

為了能夠繼續完成學業，也為了將來能更好的回報社會，我鄭重的向學校遞交申請，請領導給予批准！

我保證不鋪張浪費，並且更加努力學習，爭取早日服務社會，為社會獻奉獻我的愛心。

此致

敬禮！

申請人

　　20xx年xx月xx日

貧困生申請書9

尊敬的校領導及老師：

你們好！

我是xx學院x班的xx，我家住在一個偏僻的小山村裏。家裏有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過着貧苦的生活。

小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的.學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐國中沒有畢業就輟學回家幫忙；二姐和我一起國中畢業，也想讀高中，可是家裏真的無法擔負我們的學費，所以二姐也把上高中的機會讓給了我，自己回家幫忙。我家只有1.5畝左右的水田，每年所有收穫的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。

因此全家的年收入也只有xx元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學費一直困擾着我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學。如果能同意我的申請我將不勝感激。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困生申請書10

中國xx銀行xx市分行:

我於20xx年xx月考進xx學院xx系xx班xx專業就讀，是xx科學生，身份證號碼為xx，畢業時間為xx年xx月。因為家庭經濟困難，難於支付本人在校期間的學費，為了能順利完成學業，特向貴行申請國家助學貸款，貸款20xx至20xx學年的學費人民幣xx元整(xx元)，20xx至20xx學年的學費人民幣xx元整(xx元)，20xx至20xx學年的學費人民幣xx元整(xx元)，20xx至20xx學年的學費人民幣xx元整(xx元)，20xx至20xx學年的學費人民幣xx元整(xx元)，以上合計人民幣xx元整(xx元)。貸款期限從20xx年xx月至20xx年xx月，最遲不超過畢業後第六年。

我承諾:獲得國家助學貸款後，努力學習，積極上進，較好地完成自己的`學業。並信守諾言，在xx年xx月xx日前還清貸款後及時將工作單位或詳細的聯繫方式告知貴行，做一名守信用的當代大學生。

我家的詳細聯繫地址是xx省xx市xx縣xx鎮xx村

郵政編碼是：xx聯繫電話是：xx

此致

敬禮

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

貧困生申請書11

尊敬的各位領導：

我是xx縣xx中學高二級學生，現在因家庭出現困難特向政府申請貧困助學金。

我家在x縣x渠鄉x大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走;因此現在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點“五保”經費在維持基本生活。高中的生活讓我的`那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學費，我的入學學費都是父親跑遍了親戚之後湊齊的。

我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脱現在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的幫助，在校期間，我會以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創新，鋭意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院裏的各項活動。

我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什麼阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”， ‘窮且益堅”，這麼一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脱貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。

　　申請人：

　　申請日期：

貧困生申請書12

尊敬的校領導和老師：

我是來自高一（x）班的學生xx，由於家庭比較困難，所以向學校提出申請助學金。

我家住在一個小村莊裏，家裏有4口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好坐苦工和短工為生，十幾年來一直過着貧困的`生活。

在學習上，本人在校期間品行成績良好，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾。在生活上，因為家庭經濟困難，所以生活儉樸，勤儉節約。

加入能夠獲得助學金，我將在今後的學習中投入更多的精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業，為班級和學校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎。為今後的學業做準備。

特此申請，望予批准。

此致

敬禮

申請人：xx

申請期：xx年xx月xx日

貧困生申請書13

尊敬的領導：

我是想、想、中學想、班的想、想、，我家住在一個偏僻的小山村裏。家裏有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過着貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐國中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起國中畢業，也想讀高中，可是家裏真的`無法擔負我們的學費，所以二姐也把上高中的機會讓給了我，自己回家幫忙。

我家只有1.5畝左右的水田，每年所有收穫的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有2000元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學費一直困擾着我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學。為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努

力去實現我的夢想。感謝你們!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

貧困生申請書14

尊敬的學院、學校的領導：

我是09級化工一班的***，因家庭經濟困難，特申請此次的專項助學金補助。我來自一個四口之家，生活在一個由福建和寧夏合資移民吊莊，本來憑父親教師的身份有一定的生活收入，但由於家庭其他原因，父親每月的工資只能拿到八百元，但一家人憑藉勤儉節約，也能夠算的上是一般的幸福家庭。

然而，我高昂的學雜費以及生活費，還有高三即將面臨大學聯考的妹妹，我們兄妹兩人的學雜費以及生活費讓父親的壓力很大，加上母親與妹妹兩人常年有病，母親沒有勞動能力，她們兩人的醫藥費用更是壓的父親直不起身來，由於我們兄妹的學習以及母親和妹妹的花銷太大，父親的身體也垮了，父親的身體不時的出現一些毛病，因為身體的原因，他已經無法在講台上講課，現在只能在學校做點其他的。在過去時間裏，父親已經欠下外債將近十萬元，現在不父親不僅僅在為我們的生活在努力，還在為每月的銀行利息發愁。在我大學兩年了，每年的學費都無法按時交上去，每年到這期末考試的時候，父親總是在東拼西湊的將學費給我湊夠。但今年家裏的情況並不是很好，母親和妹妹的身體讓父親很擔憂，就在這學期的開學，妹妹看病花掉了將近四千元，加上平時的，父親已經無力再為我湊到學費。

當我忽然聽到學校又有了助學金的時候，我心裏很高興，雖然我不知道我能不能申請到，但我想只要我試了，才會有機會。

在校期間：我作為一名學生幹部，為同學服務，在工作中大膽創新，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則；在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。積極參班級與院裏的各項活動，做到了一名比較合格的大學生。

在我看來，貧困生也不是什麼壞事，反倒認為，貧困能更磨練我的`意志。我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困並沒有給我帶來什麼阻礙，我最大的阻礙在我的心中，只有我克服了自己的貧困心理，我會做的更好，“人窮志不窮”這麼一句古語已經告訴我了，我想我自己不會被貧困擊倒。正因如此，我從大一開始，做過很多兼職，有長期的，有短期的，做過家教這些都讓我明白了，貧困並不是問題，只要自己去努力來改變現狀，這才是一名貧困生應該具有的。

因此希望能夠得到這次學校的補助，緩解一點經濟壓力。但如果有比我更需要的同學，我也希望能將補助留給他們。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

貧困生申請書15

尊敬的領導：

你們好！

我是xx學校xxxx院系xx班的xx同學，我來自xxx市xx縣xx鎮xxx村。那裏交通阻塞，經濟落後。我現在十分需要領導、學校、國家幫助我，幫我和我的家庭度過難關，讓我能有幸和其他的同學一起順利完成學業。

我家有四口人：爸爸，媽媽，弟弟和我。我的爸爸媽媽都是農民靠種田為生，基本沒有經濟來源。爸爸已年過50體力漸衰，偶爾重病；媽媽已生病卧牀x年，每天都要打針吃藥，每過一段時間要做一次手術，每年需要大筆治療費用，x年來為了供我上學，媽媽一直沒去醫院好好治療過，去年她已病入膏肓到醫院看時醫生説需要做手術，媽媽為了省點錢一直拖到今年五月份才做了手術；弟弟今年17歲，去年正上九年級但因支付不起學費而輟學在家。現在我家已經負債累累了，已經像信用社借款2萬元，其他借款3萬元。

經過多年的努力，帶着全家人的夢想，我終於考上了大學。但是高昂的學費卻讓我們一家更強烈地感受到了生活的不易。我考慮到家裏的實際情況，我原打算放棄繼續華律網這條道路，早日參加工作來減輕父親的負擔，貼補家用。但是父親通過自身的經歷，深切體會到了文化知識的重要性。只有教育才能改變命運，只有教育才能從根本上改變家裏的生活狀況。所以為了讓我將來能有更多的機會，在教育質量口碑良好，學風嚴謹的學校中接受更好的教育，全家人經過仔細篩選，多方考證，最終在大學聯考志願書上堅定的寫下了xxxxxxxxx這幾個沉甸甸的字。但這一年8400的`鉅額學費是我家x年不吃不喝也攢不出來的。而我的父母情願為了我的前途，我們家的未來揹負超過4萬的債務。多虧了我的父母、親戚，朋友，我得到了和別的孩子一樣的機會，來到了美麗神聖的大學，坐在這明亮寬敞的教室裏，接受更好的教育。

大學兩年以來，我深知着上學的機會來之不易。我省吃簡用，化壓力為動力，化愛為能量，無時無刻不再努力着，各門功課均達到優良水平，積極參加學校的各項活動，熱心幫助同學，大一是通過了普通話二級，英語B級考試，計算機省一級，大二時參加了計算機二級的考試，我希望通過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日