因为学校的安排实习地方不好换地方实习的申请书怎么写

因为学校安排的.实习时间和课程有冲突而且实习的地方也不好.所以家里联系了另外个地方实习,但是在外地,所以问了老师以后叫我写个申请,请问下,各位,这个申请表怎么写. 要包括上课的问题, 也就是不用上课等着回来复习考试,.