中醫名家切脈心得體會

一、脈診總綱是陰陽

“善診者，察色按脈，先別陰陽”(《素問·陰陽應象大論》)；“問曰：脈有陰陽者，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。”(《傷寒論·辨脈法第一》)這可是張仲景《傷寒論》正文開宗明義第一句話！陰陽是八綱辨證的總綱，也是脈診的總綱。若言人之虛實，則“邪之所湊，其氣必虛。”若言病之虛實，則“邪氣盛則實，正氣奪則虛”。陰虛則熱，陽虛則寒。遇疑似不定時，合色脈以萬全。察色診脈以定病位之表裏臟腑，病情之寒熱虛實，或從證、或從脈，豈是偏取沉按一法耳?

虛勞病可説是“虛”，《金匱要略》對本病尤詳於脈，“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。”脈象大，或者極虛，都可能是勞病的脈象；“……脈浮者，裏虛也”、“男子脈虛沉弦……此為勞之使然。”脈浮或者脈虛沉弦，也都是勞病的脈象；它如：脈浮大和浮弱而澀、極虛芤遲和諸芤動微緊、虛弱細微、脈大等等。都是要我們臨證必須脈證合參。

脈有真假，凡陽證見陽脈者多實，陰證見陰脈者多虛，這些皆為脈證相符，所謂真也；假指脈證不符，實證見虛脈，虛證見實脈。例如今之臨牀教學，同學們感受最深莫如慢性再生障礙性貧血患者的脈象，本病辨證屬虛，屬於《金匱要略》的“虛勞、亡血失精”一類，當無異議。其脈數而弦大，隨其病情加重而劇，倘通過治療，症情好轉，脈亦逐漸減弱。這正是：脈有真假，識得假時假即真。

再舉一個病例：一新加坡來南大讀博士的35歲比丘尼於2003年11月求診，彼邦地近赤道，在南京冬日特別怕冷，手足凍瘡，破潰不堪。右脈弦細左脈微，手足清冷，足部脱襪後，足前部及後跟，已有受凍的痕跡。當時，隨診學習的同學，都以為是當歸四逆湯證。結果我給出的卻是四逆散方加味。眾皆不知何故。餘謂 “諸君，厥者極也，陰陽氣不相順接，極造其偏，手足逆冷。有熱厥有寒厥。何以得知?是舌質紅絳起紅點，少津而口乾。左脈微，假象也，當舍脈從舌。”諸君問：這是“假脈”？回答這個問題是非常困難的，仿《金剛經》法解決疑難：“是假脈，非假脈，是名假脈。”

蓋肝主疏泄，敷布陽氣，倘肝氣阻遏，陽氣不能佈於四末，而肢冷，而凍傷。此脈右弦細左微，正是肝氣阻遏，陽氣鬱於中之脈象。12月複診，雖氣温一降再降，而手足温，兩手寸關皆現浮滑帶數之脈，陽氣暢達無礙矣。

切脈是觸覺，以普通人的觸覺來説，只能感覺到六種感覺：脈位（浮中沉）、脈力（力度）、脈體（長短粗細）、速率、韻律、硬度（脈體的軟硬度）。所有的脈象都是六種感覺的合體。我切脈時不考慮它是哪一種脈象，只是把病人的脈用這六種感覺來對應分析，再綜合判斷。舉個例子：懷孕的脈象，相信學中醫的都可以説出來懷孕後脈呈滑象。但什麼是滑脈呢？女子懷孕後，一人擔起自身與嬰兒兩者的消耗，所以血流量就會增加，脈體變粗，脈搏會變得有力，速率也會稍快，而嬰兒的出現又會壓迫周圍的器官，給母體帶來一定的刺激，也可以説影響了母體的氣機，母體的稍微有點氣鬱。人在受到刺激後血管會應激性的稍微收縮，血管壁會變得不夠柔軟，也就是有點弦象。總體變化是：脈體變大，力度變大，速率稍快，脈體微硬。母體的脈象變化多大與月份有關，月份越大變化越明顯。另外孕婦體質不一樣變化也會有一定差別。

切脈六感之脈位論

高位脈，病理的可見於外感，虛損，失血；實熱等。其機理是：一實證，邪正交爭於肌表，導致肌表的衞氣旺盛；邪在陽明，高熱消耗旺盛，脈象宏大時，脈位也是輕觸即得。二虛證陰津不能夠完全收斂陽氣導致陽氣的外浮。生理的`可見於夏季陽氣旺盛時的洪脈，及秋季陽氣沒完全收斂時。

低位脈：實證見於陽氣鬱閉和劇烈刺激；虛證見於病人陽氣虛弱而相對陰盛時。例如寒邪直中、劇疼，病人機能低下。總之病人處於一種新陳代謝緩慢的狀態。

切脈六感論之脈力論

常人靜止狀態下，脈力適中且速率均勻質感柔和。

力過大，邪實而正不虛，正邪交爭劇烈。人患病後，機體受到刺激會自動調整以抗邪。人體抗病*的是氣血津液，氣血津液會在機體調整後比常量增加，脈搏鼓動會變得有力。

力過小，是正氣虛，氣虛無力鼓動脈道爾顯得無力。正氣虛之人可以説就是生理機能低下，生理機能低下則氣血津液運行量小，不足以把脈道鼓動的有力。

切脈六感之脈體大小論

一般來説脈體大小對應津液的盛衰，血與津液旺盛則脈道充盈，反之則脈體瘦小。但只此一點也不能一錘定音。還要與脈力和軟硬度相結合。比如大失血病人出現的芤脈，脈位高（血與津液不能完全收斂陽氣至陽氣外浮）脈體並不小，只是重按與輕觸脈力差不多，並沒有隨着重按力度明顯增加的感覺。就像書上所説如按葱管。大失血病人因機體突然供血不足，脈搏會因心臟代償而加快。失血越嚴重則心博動越快，患者生命越危險。所以僅以脈體大小不能完全確定，還要結合其它方面。需要細細體會。

切脈六感之速率論

速率快慢是以患者平時的心律為參照的，而不是西醫的60至100之間都視為正常。我們不知道患者平時心律多少，只能根據病人的身體素質估計。脈搏速率過快分為兩種情況。一是熱，熱又分虛實。實熱脈搏快而有力，脈體大。虛熱脈搏快而細，脈力相對較小。無論虛實都是機能亢進的狀態。但是虛熱亢進不是真正的亢進，只能通過滋陰平衡陰陽以祛熱。二是急性失血造成的心臟代償。

切脈六感之韻律論

脈搏有正常的韻律，韻律失常可分兩類：一是絕對失常。象結代脈。二是相對失常。相對失常時脈搏的搏動間隙稍微不一致，時快時慢或脈力時大時小。這就像一個人拿着錘子打樁，開始時精力充足，打樁的速度均勻，力度相當。當他疲勞時，他就維持不了一個勻速，勻力了。絕對失常與相對失常都是心氣受傷的表現，只是輕重不同。

切脈六感之硬度論

我把硬度總結為一種刺激。外科醫生的都知道血管在做手術時被器械碰到會急劇收縮，而管壁變厚變硬。這是直接刺激，收縮比較劇烈。在人受到疼，脹，寒冷等刺激時，都會因強度大小不同脈象表現為不同程度的硬度。

以上韻律及速率兩手錶現基本相同。其它的四種感覺兩手及三部皆可表現不同。這就關係到起病位的問題了。

為便於理解我是分開敍述的，而在辯證時都是要綜合分析的。再者切脈重在實踐。就算摸不準，也要把每個病人的脈都認真摸一遍。再結合病人的望聞問診分析。時間久了自然就有經驗了。

二、脈診易學而難精

脈診是中醫的一部分，中醫是中國文化一部分，中國文化，無論中醫、中國畫、中國書法、京劇、圍棋、氣功、太極拳，都有一個共同的特點，即易學而難精。

脈診，浮沉遲數是很容易的，尤其是遲數，老師學生都會有相同的感覺。難在三部九候和微、澀、散、革、結、代、芤、牢、伏等。所以古人對於脈診的論述特別詳盡，使用譬喻、使用描述，語言也特別生動，目的要你心領神會。《內經》強調悟而後通神明：“神乎神，耳不聞，目明心開而志先，慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明，若風吹雲，故曰神。三部九候為之原，九針之論不必存也。”筆者以為，這種慧悟、目明心開、神乎神，是漸進漸悟的過程，必須以長期大量的臨牀實踐為基礎，紙上得來，終歸是淺。再者，平心靜氣，專心一意的定力是獲得慧悟的一個重要條件。

三、脈診必須三部合參、脈證合參

舉寸部脈微為例：一嫗寸部脈微，診為中氣下陷，以其關尺微細，其病為胃下垂。另—50餘歲男性患者寸口脈微，診為胸痺，以其關尺脈弦，此類患者病常被懷疑為冠心病，查心電圖，有的有部分導聯T波、S-T段異常，有的正常。

有病人左寸微，但右寸浮滑甚至浮上魚際，左關尺弦，診為心氣虛兼有肝陽上亢，肝風或風痰挾相火上旋。其病為冠心病並患有高血壓病(有學生問：肝陽何以弦到右寸？師答：木火過旺，金石俱焚。或許可以圓其説也)。

有一右肺癌手術、化療後患者，右寸芤，餘部細數。此患者經補土生金中藥為主調治2年，兩寸恢復對稱。

有病人脈診得寸尺俱微，關脈細弱多為陰陽俱虛。若關脈弦、沉弦、沉細弦，多為陰損及陽，見於晚期高血壓，伴心腎功能損害，或者糖尿病併發心、腦、血管病變、心腎功能、關節、神經、視力等損害。

由此可見，即使是寸口脈微，也不全然是陽虛氣虛，也有很多陰虛，甚至火旺的。

四、在望聞問切四診中，脈診是最重要的起決定性作用的一環

中醫診病靠的就是脈證，脈證不明，有如盲人夜行，方向不明，用藥豈能奏效？中醫的“三個指頭一個枕頭”裏有大學問。孫思邈説：“夫脈者，醫之大業也，既不深究其道，何以為醫者哉！”（《備急千金要方》）對於脈診這樣一個重要的內容，在5年中醫大學教育中，只佔了區區20個課時，而且授者多不懂脈診，講課往往是一帶而過。造成學生在臨證時指下茫然，只好據問診而來的徵象，以成方經驗為用，這就叫本末倒置，所以治癒率不高。清代毛祥麟説：“切脈辨證立方，為醫家三要，而脈尤重，蓋脈既明，自能辨證，而投藥不難也。” （《對山醫話》）吳鞠通也説：“四診之法，惟脈最難，亦惟脈最為可憑也。”（《增訂醫醫病書》）強調脈診的重要性。所以《內經》的162篇裏，討論脈象的就有30餘篇，《難經》的八十一難，前二十難説的也是脈診。老百姓找中醫看病，俗呼為“看脈”，意思是“看脈”二字可以代表整個診病過程與醫生的學識技術高低，這説明一個好中醫必然精於脈診。上從《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》入手，下從歷代脈書與名醫醫案中搜求研究，並一點一滴加以驗證，才掌握了“平脈辨證”這一中醫看病的“訣竅”而成為臨牀大家。前年夏天，在省城某醫院應邀診治一個住院病人，男，36歲，高燒（38～39度）20日不退，經省城各大醫院專家會診，打針輸液均不見效，從外表來看，最大的特點是怕冷，雖在夏季的三伏天，仍然穿着羽絨服，十分虛弱，連説話的勁兒也沒有，但診其脈卻浮數而濡，沉取也有力，看其舌苔白厚似一層面粉，但舌苔中心色黃，據脈診判斷其為暑濕之熱過重、外形寒而內大熱的暑濕證，遂開方用生石膏150g，滑石粉60g，佐以黨蔘30g，知母30g，連翹20g，苡米30g，佩蘭10g，蒼朮15g，香薷15g，甘草10g，這個方子總的意思是清熱利濕、芳香化濁、扶正祛邪，令其4小時服1次藥，服藥兩劑燒退病癒，神清氣爽，出院回家。此案若僅從望診問診，見其如此惡寒，很容易判斷成風寒感冒，那就大錯特錯。

還曾治過一個50多歲的婦女，患子宮大出血，弄得屋裏地下都是血，觀其面色蒼白，語言無力，脈微弱，病勢垂危，急令其用1枝高麗蔘切小塊開水一次送服，很快就不出血了。還有一個年輕女醫生來了月經20多天一直止不住，兼有脱肛，脈細弱，令其服一小塊人蔘，約指頭大，很快經血就止住了，後來又服了半枝人蔘，身體也好了。書上並沒有説人蔘有止血作用，但以上兩例從脈診來判斷，均屬氣虛，用人蔘補氣就能止住血，因氣是血之帥。用人蔘必需掌握其脈是沉細弱，倘是浮或數均不能用，那等於火上加油，兩寸沉弱也能用。但關尺很大就不能用，那就會把肝火引上來，只能加重病情。六脈沉細最好用，當然如有口乾現象，最好配上天冬、生地，叫做天地人“三才湯”，用來治療氣陰不足。還有一個怪病，是一箇中年婦女，平時她跟好人一樣，只是不能上樓或上坡，上則眩暈倒僕，十分駭人。多方醫治無效，住省某大醫院治療近1年。CT、B超等各種儀器也檢查不出病來，作心臟病試治之，根本無效，院方以“不知何病”相辭，只好出院回家靜養。當時黃師診見其寸脈大而兼實，關尺則沉遲細小，斷為氣血鬱停上焦、難於周流中下兩焦所致。上樓上坡，則鬱血上奔，衝激腦部，故眩暈仆倒；走平路則無激動，故安然無恙；下樓、下坡，則氣血下注，故亦平安。遂治之以懷牛膝、代赫石等引血下行之藥，兩劑即痊癒，結束2年之休養，隨即上班。

五、據脈以斷定生死是“其言有徵”

看生死的脈，主要是看兩尺；左尺腎水，右尺腎火。若尺部無脈（男右女左），必死。這是我的老師傳授給我的。可以徵驗。有這樣的脈，即使言行、舉動、起居如平常人，也是必死無疑。試舉一個病例：有一個女病人，第一次患病接我出診。她的丈夫抱她由房出廳，半途暈倒在地，甦醒後，扶持到廳上，當時病情嚴重，但左尺有脈，我説無礙，終於醫治好了。後來第二次患病，病勢較輕，坐在廳上言笑自若；但是左尺卻沒有脈，我判斷她必死。結果，遲半日後，即告死亡。這是看死脈的診法的一種，在這之外，還可以看脈象的彼此相生相剋，以定生死。比如肺癆久咳病人，出現數脈，甚至實大洪盛的，必死；因為洪數屬於火脈，火克金，所以它不宜出現於肺癆久咳病人的脈象中。其他各髒的病的生死脈，都是像這樣的。都可以用這樣的方法來計算它。

還有思春的脈象，表現在左關的特別弦旺上；這種弦脈，上貫寸，下貫尺。若發現如此形狀的脈波，則絕不能使用辛温的藥劑；誤用辛温，必發癲狂。故有此脈象，不論男女老少，都應該給予滋水平肝的療法。

脈學的理論全部來源於《內經》、《難經》《脈經》，雖是集大成之作，但我們只能得到“知其然也”的信息，即“什麼脈主什麼病”，無法“受人以漁”。通過長期的訓練，如果你掌握了診脈的原理就不會懷疑，而且學習脈診還很快。舉幾個例子：

一病人，左關浮取弦兼有滑象，右寸近手腕凹陷處洪大而有結象，我告訴他，你憂愁且做事猶豫不決，出現胸悶症狀，患者詫異：“你怎麼知道？”我告訴他，中醫認為，左關主肝膽，膽主決斷，決斷不利則膽氣不降，少陽膽氣不降則浮弦，就久慮不決則有弦滑象，右寸近手腕凹陷處洪大而有結象主憂愁，乃氣海壅塞之象，今你左關浮取出現弦而不柔之象，定是思而不決之義；又右寸主肺，肺志在憂，今見你氣海一派氣機鬱結之象，結合膽脈，可知定是發愁所致，而且少陽不利，兼有微滑之象，必出現胸悶。於是，治療當然是和解少陽，温膽湯加減，囑其主動減少思慮。病人笑稱我是“半仙”，其實，我所應用的東西，沒有一點跑出《內經》、《難經》。

一女病人，右寸關浮取細澀略帶緊象，直接問病人：“你胳膊痛嗎？”患者立刻笑説：就是左胳膊痛，近來有嚴重之勢。原因在於：右寸關浮取皆主手陽明，足陽明，今只見到二經細澀緊可知病在上焦，在經。上焦手陽明走行循上臂，故問其故。脈行與經脈走行是分不開的，怎能不科學？

記得在非典剛剛結束之時，碰上一個女病人發燒四個月40℃以上，患者輾轉求治，醫院出院未有結論，只是給其四片強的鬆來壓制高熱。剛開始只有靠摸索。對我來説只有靠脈診摸索。大醫院各種儀器、化驗指標都差不出的東西，脈診有用嗎？我堅信，有用。加上我以前從事西醫工作，知道這些儀器化驗檢查的優劣，我接診了這個病人。第一天，脈左右關沉取滑數大有力，考慮肝脾濕熱毒，四逆散加減，熱勢少減，已達不到42℃了。第二三天仍按以上方治療，但效果似乎維持不變了，脈象滑數不減，但卻得到一個信息，患者是廚師，嗜食奇珍異獸，如貓頭鷹、蛇之類，於是認定可能是病毒，屬於《金匱要略》中的陰陽毒。合方升麻當歸鼈甲湯，再由於病人長期使用激素、抗生素，出現黴菌性陰道炎，囑其坐浴，以苦蔘、雄黃等藥物薰洗，一劑。第四天，熱已退至40℃以下，其餘症狀均減輕，只是脈象由原來的沉取滑數變為左右寸浮取滑數有力（沉取滑數已減），我想，熱毒由中焦至上焦、由裏到外、定是向愈之象，只是熱毒未消，仍有反覆之勢，加蜈蚣、地龍，以毒攻毒，繼續升麻當歸鼈甲湯合四逆散加減。第五天，激素已減至二片。第六天，激素剩一片，體温37.3℃以下，其餘症狀基本消失，偶有頭痛。第七天，體温正常，脈診只見到左右寸部浮取滑象（沉取滑數基本消失），激素已減完，症狀均消失。我從這件事深刻體會到，治病毒中醫有辦法，脈診不敢丟，而且當後來我再次研讀到《靈樞?刺熱篇》時，發現該病症狀與心熱、肝熱相似，但又不全是，而且通過我的切身體驗，感覺到《刺熱篇》整理凌亂和資料堆砌的問題，所以我認為，在該篇基礎之上，結合脈診，重新完善毒入五臟致熱的病理還是有可能的，這對今後全球抵禦病毒致病，比如禽流感，有很大的幫助。

六、雙尺的浮脈

右尺：肺受風熱未解，可下及大腸從燥化，故右尺可見浮脈。右尺浮主淋濁便血，（臨牀所見此時的便血者不多，一般為素有痔瘡者）此時的便血多為痔瘡所致。痔瘡者在寸與尺的交接處偏尺部有一小的點狀的感覺，小者似針尖大小，大者不過1--2毫米。此點為痔瘡的特異性脈象。治療上可分為下列幾種情況：尺部脈浮者，寸部脈一定也是浮脈（因肺受風熱未解下及大腸）。此時表裏雙解的防風通聖為正治；若脈象洪或洪數為血熱妄行，地榆槐角等驅風清熱涼血止血等可用；若脈虛弱無力為氣不攝血，可用歸脾或四君等；若脈沉緊的便血，則多為血遇寒而凝的淤血，可用四逆輩斟加活血之品。

左尺，左尺主膀胱風熱，便赤澀淋漓，《脈確》主癃閉，《古今醫統》主風水。

風水，大概相當於西醫的急性腎炎。值得一説的是急性腎炎經西醫治療後一部分患者有血尿和蛋白尿，可遷延半年或幾年（超過半年者一般均轉為慢性腎炎）。此時如能仔細診脈消除蛋白尿和血尿也不是什麼難事：尺脈見（兼）浮者，適當使用驅風昇陽（如葛根、羌活、獨活、升麻等）藥；尺脈沉細者，使用腎氣丸之類；尺脈沉緊者，使用四逆輩。常可在3--5天消除血尿和蛋白尿。

癃閉，尺脈浮見癃閉者實在不多。臨牀所見癃閉相當於西醫的前列腺肥大。為老年人常見病，西醫一般用些女性激素或者乾脆就手術。前幾年有試用支架者，效果不理想。前列腺肥大者的脈象絕非是浮脈，而是實脈性質的脈象：實、緊、牢、沉等均可見到