在全省開展城鄉居民大病保險工作意見

為進一步鞏固和完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據《國務院關於印發期間深化醫藥衞生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔20xx〕11號)、國家發展改革委等6部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔20xx〕2605號)等文件精神，結合我省實際，現就在全省開展城鄉居民大病保險工作提出以下意見：

一、總體要求和主要目標

(一)總體要求。堅持政府主導、專業運作、城鄉統籌、收支平衡、責任共擔、持續發展的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省城鄉的大病保險制度，構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長效機制。

(二)主要目標。到20xx年底，城鄉居民大病保險覆蓋全省所有城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人員，對參保(合)人員基本醫保報銷後的個人負擔費用，大病保險平均實際支付比例不低於50%;以後大病保險制度進一步完善，保障水平進一步提高，羣眾大病自付費用明顯降低，因病致貧、因病返貧問題得到有效緩解。

二、籌資機制

(一)籌資標準。按照城鄉居民上年度收入平均水平和醫保籌資能力，以及國家確定的大病保險總費額度控制在醫保籌資總額度5%左右的需求，參照其他省份試點情況，測算大病保險籌資標準。20xx年，城鎮居民大病保險籌資標準為29元/人·年，新農合大病保險籌資標準為25元/人·年。以後按照醫保的籌資總額、城鄉居民人均收入水平和大病保險資金運行情況，每年動態調整。

(二)資金來源。由各市縣(區)財政部門依據當年參保(合)人數，按統籌標準從城鎮居民醫保和新農合曆年累計結餘的統籌基金中提取，結餘不足或沒有結餘的市縣可從當年統籌基金中解決資金來源。

(三)統籌層次。城鄉居民大病保險實行省級統籌,按照“統一購買大病保險、統一報銷政策、統一資金使用、統一經辦管理”原則，全省城鄉居民享受平等大病醫療保險待遇和服務。

三、保障內容

(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的所有參保(合)人員。

(二)保障範圍。保障對象因患大病發生的高額醫療費用，經城鎮居民醫保、新農合按政策報銷後，個人年度內單次或累計合規自付費用超過大病起付線以上的部分(以下簡稱起付線)，大病保險給予補償，不受病種限制。合規醫療費用是指統籌年度內實際住院、規定的特殊病種大額門診發生的符合我省居民醫保和新農合政策範圍內的醫療費用。全省城鄉居民大病保險具體報銷範圍和不予支付事項，以及就醫、結算管理等基本政策要求由省醫改辦牽頭，省衞生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門共同研究制定。

(三)保障水平。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。經城鎮居民、新農合基本醫療報銷後，一個參保(合)年度內個人單次或累計合規自付費用超過起付線以上的部分，按費用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%-75%(納入招標內容確定)，原則上費用越高，支付比例越高。具體分段標準及管理辦法由省醫改辦牽頭，省衞生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門共同制定。

20xx年全省城鄉居民大病保險起付線為8000元(即個人自付符合基本醫療保險政策報銷範圍內的住院統籌年度內和特殊病種大額門診費用達到8000元，不含8000元以下費用)，最高(封頂線)支付限額為22萬元，起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人負擔部分。起付線今後根據實際運行情況適時調整。經基本醫保報銷、大病保險補償後，個人自付合規剩餘部分符合民政救助政策的，民政部門再按醫療救助有關規定給予救助。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。

(四)加強保障銜接。發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助的互補作用。在基本醫保報銷、大病保險補償的基礎上，民政部門對屬救助對象的貧困患者按規定給予救助。做好城鎮居民醫保、新農合、大病保險與醫療救助制度在政策、技術、服務管理和費用結算等方面的有效銜接。建立基本醫保經辦機構、商業保險機構、民政部門的信息通報共享機制，及時掌握大病患者醫保支付情況，加快建立城鄉居民大病保險與醫療救助統一服務平台。

四、承辦方式

(一)承辦主體。城鄉居民大病保險採取向商業保險機構購買大病保險的方式，由省衞生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門通過政府公開招標遴選具有資質的商業保險機構承辦我省城鄉居民大病保險業務。

(二)准入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：

1.具有保監部門批准的大病保險承辦資質;

2.總公司批准同意開辦大病保險，並提供業務、財務、信息技術等支持;

3.在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;

4.在大病保險開展地區有完善的服務網絡;

5.配備有醫學等專業背景的專職工作人員;

6.具有較強的醫療保險專業能力;

7.能夠實現大病保險業務單獨核算;

8.最近3年未受到監管部門或其他行政部門重大處罰。

(三)公開招標。省衞生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門要制定大病保險的籌資、報銷範圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策和規定，按照“公開、公平、公正”與“收支平衡、保本微利”的原則和規範的招標程序，以及政府採購有關規定，公開招標選擇符合要求的商業保險機構承辦大病保險，招標結果向社會公開。招標主要包括賬户設置、財務管理、資金劃撥、結餘管理、資金監管、保險機構盈利率、結算服務、政策虧損分擔機制、人員配備和管理力量等內容。省衞生計生委、省人力資源社會保障廳等部門應向參加招投標的`商業保險機構提供與大病保險相關的數據，以及明確的保險責任範圍。商業保險機構要依法投標。

(四)合同管理。商業保險機構中標後以保險合同形式承辦大病保險，合同期限原則上不低於3年。省衞生計生、人力資源社會保障、財政、保監等部門結合我省實際情況制定全省統一的合同範本。省衞生計生委、省人力資源社會保障廳分別與中標商業保險機構簽署城鄉居民大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務。商業保險機構應按照保險合同確定的內容享受權利，履行義務，承擔經營風險自負盈虧。合同要明確規定雙方信息使用、數據共享、數據交換的範圍、內容和程序，嚴把大病保險信息使用的安全和強化個人信息的保密責任，不得將個人信息用於大病保險以外的其他用途或向第三方交換。合同要對承辦方配備工作人員的數量、專業團隊、工作職責、服務質量等內容進行明確約定。商業保險機構要建立健全內控制度，加強參保(合)人員醫藥費用審核，因商業保險機構違規操作、審核不嚴造成大病保險資金損失的，商業保險機構要承擔相應的經濟責任。合同要對大病保險結餘資金使用和政策性虧損補償提出具體管理辦法，建立動態調整機制，保證城鄉居民大病保險工作穩定健康持續發展。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參合(保)人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，並依法追究責任。

(五)資金管理。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險公司盈利率。20xx年全省城鄉居民大病保險綜合費率(包括盈利率與經營管理成本)控制在大病保險籌資總額的5%以內，具體控制比例通過招標確定。為有利於大病保險長期穩定運行，切實保障參保(合)人的實際受益水平，應在合同中對超額結餘及政策性虧損建立相應動態調整機制。大病保險資金如出現結餘，結餘低於合同約定綜合費率以下的，中標保險公司獲得所有結餘部分;結餘超出合同約定綜合費率以上的，除中標保險公司獲得合同約定綜合費率部分外，其餘部分全部劃轉回財政社保基金專户。大病保險資金如出現年度虧損，屬政策性虧損的由商業保險機構和政府部門根據合同約定劃分各自承擔的比例，屬非政策性虧損的由商業保險機構自行承擔。

(六)經辦服務。

1.承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構要加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，在城鎮居民醫保、新農合的定點醫療機構中，提供與基本醫療保險同步的大病保險即時結算服務。

2.承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權，按照基本醫療保險管理要求，可依託城鎮居民醫保、新農合信息系統，建立大病保險結算信息系統，實現醫保經辦機構、醫療救助經辦機構、商業保險機構、定點醫療機構必要的信息交換和數據共享，簡化報銷手續。發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參保(合)人提供異地結算等服務。配合醫保經辦機構推進基本醫療保險支付方式改革，按照診療規範和臨牀路徑，規範醫療行為，並對定點醫院進行駐點巡查，控制醫療費用。

3.商業保險機構要加強管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率，加快結算速度。做好大病報銷資格審查、醫藥費用審核報銷、結算支付和業務諮詢等工作，依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。合理設置經辦機構，明確崗位職責，配備醫療、財會等專業結構合理、素質較高的服務人員，專門負責大病保險報銷業務。要建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法，促進商業保險公司提高服務質量。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品，但不得捆綁或強制推銷其他商業醫療保險產品。

五、監督管理

(一)加強對商業保險機構的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保(合)人權益。省衞生計生委、省人力資源社會保障廳作為新農合、城鎮居民醫保主管部門和招標人，要建立對商業保險機構獎懲和風險防範機制，通過定期與不定期抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。要維護參保(合)人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保監部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門要依據國家和省有關制度規定，加強對基金的監管。審計部門要按規定對大病保險資金使用情況進行嚴格審計。

(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。衞生部門要依據臨牀路徑管理、規範化診療等措施標準，加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。建立商業保險機構與社保經辦機構、醫療機構的三方制約機制。商業保險機構要與衞生、人力資源社會保障部門密切配合，建立涉及醫療行為全流程、全方位的醫療費用控制機制，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

當商業保險公司與定點醫療機構在醫療費用支出審核發生爭議時，由省衞生計生委或省人力資源社會保障廳負責解釋。

(三)建立社會監督機制。建立健全信息公開、社會多方參與的城鄉居民大病保險監管制度，及時將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會公開，接受社會監督。

六、工作要求

(一)加強組織領導。開展城鄉居民大病保險工作，是幫助城鄉居民抵禦重大疾病風險的有效途徑，是推進醫藥衞生體制改革的重要舉措，涉及多個部門、多項制度銜接，政策性強，任務繁重。各市縣要成立由政府主要負責人任組長，衞生、人力資源社會保障、財政、民政等部門負責人組成的推進城鄉居民大病保險工作領導小組，協調解決城鄉居民大病保險推進過程中的重大問題，工作推進過程中的其他重大問題及時報省醫改辦。

(二)加強部門協作。城鄉居民大病保險是一項全新的工作，需要多個部門參與、配合。各市縣(區)衞生、人力資源社會保障、財政、民政、保監等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，並加強溝通協作，形成合力。各地醫改辦要發揮統籌協調和服務作用，並做好跟蹤分析、監測評價等工作。

(三)做好輿論宣傳。要加強對實施城鄉居民大病保險工作重要性的宣傳，引導社會關注、支持城鄉居民大病保險工作。要加強政策解讀，讓羣眾真正瞭解城鄉居民大病保險的內容，增強羣眾的參與意識，使這項政策深入人心，為開展城鄉居民大病保險工作營造良好的社會環境。