醫療的核心制度

一、首診負責制度

（一）第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對症治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

（三）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，並認真做好交接班記錄。

（四）對急、危、重患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重症患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯繫安排後再予轉院。

（五）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度

（一）醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

（二）科主任、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和相關人員參加。科主任、主任醫師（副主任醫師）查房每週1-2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

（三）對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

（四）對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者並提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者並對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，並做出明確的指示。

（六）查房內容：

1.住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術後的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動徵求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2.主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；瞭解患者病情變化並徵求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

3.主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、分級護理制度

（一）分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

（二）醫院臨牀護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

（三）醫院應當根據本指導原則，結合實際制定並落實醫院分級護理的規章制度、護理規範和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

（四）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，並根據患者的情況變化進行動態調整。

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2.重症監護患者；

3.各種複雜或者大手術後的患者；

4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者；

6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），並需要嚴密監護生命體徵的患者；

7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體徵的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1.病情趨向穩定的重症患者；

2.手術後或者治療期間需要嚴格卧牀的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

1.病情穩定，仍需卧牀的患者；

2.生活部分自理的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自理且病情穩定的患者；

2.生活完全自理且處於康復期的患者。

（五）對特級護理患者的護理包括以下要點：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體徵；

2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3.根據醫囑，準確測量出入量；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實施牀旁交接班。

（六）對一級護理患者的護理包括以下要點：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體徵；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

（七）對二級護理患者的護理包括以下要點：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體徵；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

（八）對三級護理患者的護理包括以下要點：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體徵；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關的健康指導。

四、術前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、併發症及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；醫學專用方式的選擇，手術室的配合要求；術後注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對於疑難、複雜、重大手術，病情複雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請醫學專用科及有關科室人員會診，並做好充分的術前準備。

五、疑難危重病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

（二）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，儘早明確診斷，提出治療方案。

（三）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

（四）主管醫師應作好書面記錄，並將討論結果記錄於疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄於病程記錄中。

六、死亡病例討論制度

（一）病人死亡後，必須在死亡後一週內進行死亡病例討論。

（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內完成死亡病例討論。須屍檢的病例，待病理報告後進行，但不遲於2周。

（三）參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定。

（四）死亡病例討論程序：

1.討論前經治醫師必須完成死亡記錄。

2.討論時經治醫師彙報病情摘要、治療經過、死亡原因。

3.討論內容應包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡原因；（4）應吸取的經驗教訓。

死亡討論記錄：

1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。

2.死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務科同意，科室外任何人員不得查閲或摘錄。

3.經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閲簽字後，附在病歷上。

七、危重病人搶救制度

（一）制定醫院突發公共衞生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規範，並建立定期培訓考核制度。

（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危並簽字。

（四）在搶救危重症時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須複述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以説明。

（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行"五定",即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

八、手術分級及分類管理與審批制度

（一）手術分類

根據手術過程的複雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1.四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2.三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；

3.二類手術：手術過程較複雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4.一類手術：手術過程複雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衞生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1.住院醫師

2.主治醫師

3.副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4.主任醫師

（三）各級醫師手術範圍

1.住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展並熟練掌握四類手術。

2.主治醫師：熟練掌握三、四類手術，並在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

3.低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

4.高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5.主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

（四）術審批權限

1.正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2.特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字後，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，並及時向上級醫師和總值班彙報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；

（2）同一患者因併發症需再次手術的；

（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、台同胞，特殊人士等

（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

九、查對制度

（一）臨牀科室

1.開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、牀號、住院號（門診號）。

2.執行醫囑時要進行"三查七對":操作前、操作中、操作後；對牀號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標籤、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反覆核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無鬆動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度——六、查對制度）確保輸血安全。

（二）手術室

1.接患者時，要查對科別、牀號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、醫學專用方法及醫學專用用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、後清點所有敷料和器械數。

4.手術取下的標本，應由巡迴護士與手術者核對後，再填寫病理檢驗送檢。

（三）藥房

1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標籤（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，並交代用法及注意事項。

（四）血庫

1.血型鑑定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙籤",一人工作時要重做一次。

2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、牀號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、採血日期、血液種類和劑量、血液質量。

（五）檢驗科

1.採取標本時，要查對科別、牀號、姓名、檢驗目的。

2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4.檢驗後，查對目的、結果。

5.發報告時，查對科別、病房。

（六）病理科

1.收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2.製片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3.診斷時，查對編號、標本種類、臨牀診斷、病理診斷。

4.發報告時，查對單位。

（七）放射線科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3.發報告時，查對科別、病房。

（八）理療科及鍼灸室

1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2.低頻治療時，並查對極性、電流量、次數。

3.高頻治療時，並檢查體表、體內有無金屬異常。

4.針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1.檢查時，查對科別、牀號、姓名、性別、檢驗目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨牀診斷、檢查結果。

3.發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、病歷書寫與管理制度

（一）建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院"四級"病歷質量控制體系並定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1.一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2.二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，並把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3.三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4.四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的`醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

（二）貫徹執行衞生部《病歷書寫基本規範（試行）》（衞醫發〔2002〕190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衞醫發〔2002〕193號）及我省《醫療文書規範與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1.病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後（產後）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、醫學專用前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2.平診患者入院後，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看並處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

3.新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每週應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，並加以註明。

4.重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5.各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。

（四）出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，並及時報病案室登記備案。

（五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，複印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人複印。

（六）依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十一、值班與交接班制度

（一）病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

（二）病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關於值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

（三）對於急、危、重病患者，必須做好牀前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，並註明日期和時間。

（四）值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，並作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。

（五）一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士説明去向及聯繫方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯繫方式，接到請求電話時應立即前往。

（六）值班醫師不能"一崗雙責",如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

（七）每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，並向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十二、臨牀用血管理制度

根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨牀用血管理辦法》，特制定臨牀用血審核制度。

（一）血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

（二）臨牀醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨牀輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

（三）輸血科負責臨牀用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

（四）輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨牀輸血申請單》，由主治醫師核准簽字，連同受血者血樣於預定輸血日期前送交輸血科備血。

（五）臨牀輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，需經輸血科醫師會診，由科室主任簽名後報醫務部批准（急診用血除外）。急診用血事後應當按照以上要求補辦手續。

（六）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬説明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，徵得患者或家屬的同意，並在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部或片區院長同意備案並記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫部處審批，時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務部或總值班簽名，醫務部及總值班備案。

（七）配血合格後，由醫護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、牀號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字後方可發出。

（八）輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標籤各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者牀旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、牀號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液後，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應儘快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震盪。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前後用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡後，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

（九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1.核對用血申請單、血袋標籤、交叉配血試驗記錄；

2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存於冰箱中的受血者與供血者血樣、新採集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿遊離血紅蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿遊離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗並檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑑定；

5.如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；

6.儘早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

7.必要時，溶血反應發生後5-7小時測血清膽紅素含量。

（十）輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，並逐項填寫患者輸血不良反應回報單，並返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務部備案。

（十一）輸血完畢後，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，並將血袋送回輸血科至少保存一天。

十三、會診制度

（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知後，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應註明時間（具體到分鐘）。

（三）科內會診原則上應每週舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重併發症病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

（四）科間會診：患者病情超出本科專業範圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診後要填寫會診記錄。

（五）全院會診：病情疑難複雜且需要多科共同協作者、突發公共衞生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定並決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加並作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，並將會診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑑性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衞生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衞生部42號令）有關規定執行。

十四、醫療技術准入制度

（一）新技術應按國家有關規定辦理相關手續後方可實施。

（二）實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閲並簽字同意後報醫政（務）科。

（三）醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批准後方可開展實施。

（四）新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，並應履行相應告知義務。

（五）新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

（六）新業務、新技術完成一定例數後，科室負責及時總結，並向醫政（務）科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨牀全面開展。

（七）科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，並作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十五、醫患溝通制度

（一）醫患溝通的時間

1.院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，並徵求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。

2.入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院後2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。

3.入院後溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4.住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或急危重症患者及時溝通等。

5.出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確説明患者在院時的診療情況、出院醫矚及出院後注意事項以及是否定期隨診等內容。

（二）醫患溝通的內容

1.診療方案的溝通：

（1）既往史、現病史；

（2）體格檢查；

（3）輔助檢查；

（4）初步診斷、確定診斷；

（5）診斷依據；

（6）鑑別診斷；

（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，並説明利弊以供選擇；

（8）初期預後判斷等。

2.診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預後、某些治療可能引起的嚴重後果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，並聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

3.機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預後。

（三）溝通方式及地點

患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重後果、藥物不良反應、醫療費用等情況進行經常性的溝通，並將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。

1.牀旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束後，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，並將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，並記在護理記錄上。

2.分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、複雜程度以及預後的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。

對於普通疾病患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通；

對於疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬進行溝通；

對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預後不良的患者，應由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，並將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬説明，徵得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。

3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預後、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。

4.出院訪視溝通：對已出院的患者，醫護人員採取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。瞭解病人出院後的恢復情況和對出院後用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。

（四）醫患溝通的方法

1.溝通方法：

預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。

變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。

書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應採用書面形式進行溝通。

集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。

協調統一後溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護之間要統一認識後由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。

實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。

2.溝通技巧：

一個技巧：多聽患者或家屬説幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情儘可能作出準確解釋。

二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞彙；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。

（五）溝通記錄格式及要求

每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄後。內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見並簽名，最後由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。

十六、轉院轉科制度

（一）醫院因限於技術和設備條件，對不能診治的患者，由科室討論或由科主任提出，經醫教科報請院長或主管業務副院長批准，提前與轉入醫院聯繫，徵得同意方可轉院。

（二）患者轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定後危險過後，再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉入時，()應將病歷摘要隨病員轉去。

（三）患者轉科須轉入科會診同意。轉科前，有經治醫師開轉科醫囑，並寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯繫的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，並通知住院處和營養科。

（四）轉院轉科記錄、具體要求、轉科內容應包括：

1.一般項目，轉科日期、姓名、年齡、入院日期和診斷。

2.本科診療簡要情況。

3.轉科理由：包括新情況的發生和發展，會診意見，轉出理由以及提請轉入科注意的事項等。

4.轉科診斷及醫師簽名。

附件：

複合傷病人首診處理流程

一、傷員進入急診室，實行首診負責制，首診醫師進行快速、全面的初步評估。

二、根據評估結果，進行初期搶救，包括通氣、輸液抗休克、心肺腦復甦、控制出血、確定性手術治療等措施。

三、初步控制窒息、休克、大出血後藉助病史採集、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查做進一步評估，同時首診醫師完成急診病歷書寫。

四、進一步評估後，進行多發傷的再估計，包括動態觀察，發現隱蔽的深部損傷、繼發性損傷、併發症，如十二指腸破裂、胰腺損傷、隱形出血、繼發顱內、胸內、腹內出血等。

五、根據多發傷的再估計，請相關科室會診，首診醫師向會診醫師介紹病情，會診醫師做出進一步診斷，按傷情嚴重程度，進行相應的手術及對症治療。

六、除留觀者外，傷員轉入相關科室病房動態觀察治療，急診病歷等相關記錄交付轉入科室。