醫療機構和零售藥店實地稽核稽查方案

為保證我縣社會保險基金的安全使用，確保羣眾利益不受侵害，糾正定點醫療機構和定點零售藥店行業中存在的不正之風，整治醫療、社保工作中的腐敗問題，根據《社會保險法》、《山東省社會保險稽核辦法》、《泰安市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》、《泰安市城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》、《關於進一步加強城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理工作的通知》、《關於對基本醫療保險定點機構建立巡查制度的通知》等法規文件的規定，結合我縣醫療保險管理工作實際，決定對我縣定點醫療機構和定點零售藥店進行實地稽核稽查。

一、稽核稽查目標要求

通過稽核稽查規範定點醫療機構和定點零售藥店的業務經辦服務和管理，糾正醫療保險工作中的不正之風，維護廣大患者的切身利益，確保我縣社會保險基金的安全使用。

二、稽核稽查範圍

縣內各定點醫療機構、定點零售藥店及醫療服務協議簽約單位。

三、稽核稽查人員組成

縣社保局抽調工作人員。

四、稽核稽查方式及實施步驟

（一）採取日常稽核稽查和定期稽核稽查相結合、明查與暗訪相結合、全面稽查和參保人員舉報專查相結合。

（二）實地稽核稽查前從醫保網絡中抽取部分在院參保患者的住院情況，到定點醫療機構現場核對。

（三）實施步驟

根據上級安排結合我縣工作實際，本年度四至六月份進行專項稽核巡查，共分四個階段。

1、方案制定階段（20xx年4月6日前 ）。按照開展政治工作的具體要求，建立工作機制，研究制定實施方案。

2、自查自糾階段（20xx年4月上旬）。堅持問題導向，對縣內各定點醫療機構、定點零售藥店及簽約醫療服務協議單位進行專項稽核稽查，發現侵害羣眾利益的問題，列出問題清單，建立問題線索台賬。形成自查報告，及時報送縣紀委、縣委辦公室。

3、整改階段（20xx年4月中旬到5月下旬）。針對自查找準問題癥結，分析問題根源，建立問題整改清單，制定整改政策，對專項巡查中發現的問題逐個糾正、逐項整改。整改結束後形成書面整改情況報告報送縣紀委、縣委辦公室。

4、總結階段（20xx年6月）。分析問題產生的原因對現行制度進行完善，着力構建有效管用、簡便易行的制度體系，不斷擴大整改成果。嚴格規範專項資金管理制度和程序，建立長效機制，堅決防止問題變異反彈，切實鞏固整改成效。對專項整治工作進行全面總結形成書面報告報送縣紀委、縣委辦公室。

五、稽核稽查內容

對定點醫療機構稽核稽查內容：

（一）查驗患者身份

實行首診醫生負責制，嚴把身份核驗關。查看住院參保患者的有效身份證件，“入院通知單”及《基本醫療保險住院登記表》，查看患者的有效證件是否與登記表的信息相符。檢查住院患者掛號、就診時定點醫療機構是否驗證患者的醫療保險證件。參保住院患者人、證是否相符，病種是否與傳輸備案的一致，是否存在掛名、冒名住院現象（重點查看患者是否在病房，有無牀位等）。

（二）檢查因病施治有關情況

1、核查處方和病歷。核查參保患者的病歷、處方與治療是否一致，為患者提供的檢查、治療、用藥等項目是否與病情相符。核查患者治療相關單據，重點核查醫囑單、病程記錄單、化驗檢查報告單或治療記錄單與申報明細單是否一致。定點醫療機構保存的處方與報社會保險經辦機構的是否一致。

2、核查用藥情況。重點核查是否存在超常規劑量或超療程給藥、同類藥或相同抗菌譜藥物重複使用、長期用藥等。

3、查看患者病歷和醫療費用“一日清單”及患者的化驗單、檢查單、診療記錄。搞清患者全部診療費用項目名稱，哪些是屬於報銷範圍，哪些不屬於報銷範圍而屬於自費，自費藥品必須在處方上註明“自費”字樣，實行“自費藥品告知通知書”，認真對照“三個目錄”。

對患者住院過程中的病種、病程、醫囑等記錄是否及時、完整清楚，各項檢查化驗報告單是否收載齊全並與病歷記錄情況一致。“一日清單”發放及簽字認可情況；使用統籌外項目、自費藥品等，是否徵得患者或家屬簽字同意。

（三）核查合理收費情況

重點核查是否存在分解收費、轉嫁拒付、分解住院、掛牀住院、空牀住院、冒名住院等，定點醫療機構申報結算材料中所有治療項目及收費與每日上傳的數據信息是否一致；是否有自立收費項目、提高收費標準、重複收費、分解收費的現象。

（四）其它情況

1、定點醫療機構執行醫療保險政策情況。重點檢查是否按規定建立與醫療保險政策相適應的'內部管理制度，是否嚴格執行定點服務協議的相關規定。政策宣傳欄、藥品、診療項目收費標準、舉報電話、轉診轉院規定等是否上牆。

2、專用處方的管理和使用情況。是否存在分解處方、“陰陽”處方等行為。

3、向經辦機構申報的數據資料是否真實、完整、準確。

4、患者出院帶藥是否符合規定。

5、跟蹤查看門診特殊病種就診患者，看經治醫師是否核對人、證相符，每次就診時的病情、檢查、診斷、治療、用藥等情況是否由本人簽字。

6、備用金的使用和管理。檢查是否合理使用撥付的備用金，有無擠佔、挪用現象。

對定點零售藥店稽核稽查內容：

定點零售藥店是否違規經營，誤導參保職工用社保卡（或醫保卡）購買生活類非醫藥物品，串換藥品、以藥換補、以藥換物、滯留醫保卡等問題，和違法套取醫保卡個人賬户基金等行為。

定點零售藥店是否使用符合醫療保險管理要求的信息管理系統，社保（醫保）刷卡是否按規定做到即時逐筆開票，是否做到實際進貨、銷售、庫存情況與信息系統、會計資料所反映的情況一致。

定點零售藥店是否按規定參加了社會保險。

六、工作要求

（一）嚴格要求。稽核稽查工作人員要堅持原則，作風正派，公正廉潔，不徇私情。要有兩名以上稽核人員共同進行，出示執行公務的證件，並向被稽核稽查對象亮明身份。

（二） 熟練掌握政策。稽核稽查工作人員要熟悉社會保險業務及相關法律、法規，熟練掌握各項工作標準和規程。

（三）認真準備、精心組織。稽核稽查前要研究確定稽核稽查內容、對象等，做好充分準備。稽核稽查時，要認真細緻地核查每一個環節，對發現的每一個問題都要查清查明，記錄清楚，當場簽字認可，不留後遺症，做到查細、查實、查準。要注意方式方法和工作態度，以誠懇的態度和科學的方法，取得醫護人員和患者對稽查工作的理解和支持。

（四）對稽核稽查中發現的問題，要查清情況，一次不能查清的，要跟蹤稽查，直至查清為止。稽核稽查結束後，對存在的問題提出初步處理意見，向領導彙報，重大問題通過局長辦公會研究確定處理意見，並向定點醫院書面反饋。

（五）嚴格執行工作紀律。稽核稽查前所有人員都要嚴守組織紀律，服從統一安排，按政策辦事；稽核稽查過程中，不得接受被稽核稽查單位的宴請和禮品等。工作人員履行職責不到位或違反政策、紀律的，給予嚴肅處理。

七、違規處理

（一）違規處理法規依據：定點醫療機構、定點零售藥店或個人出現違規行為的，按以下國家法律法規相關規定處理：

1、《社會保險法》、《山東省社會保險稽核辦法》。

2、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》、魯勞社發〔1999〕86號、魯人社辦發〔2010〕182號、魯人社發〔2011〕75號、魯人社發〔2011〕76號。

3、《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》泰政發〔2014〕23號。

4、《泰安市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》泰人社發〔2012〕166號、泰人社發〔2012〕135號。

5、《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》泰人社發〔2014〕148號。

6、《泰安市城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》泰人社發（2014）157號；《關於進一步加強城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理工作的通知》、泰人社函〔2014〕158號。

7、其它相關法律法規。

（二）處理方式：

稽核稽查人員對實地稽核稽查情況據實做出筆錄，填寫《社會保險稽核工作記錄》。根據《社會保險稽核工作記錄》和取得的證據，填寫《社會保險稽核整改意見書》下達被稽核稽查單位，並根據其執行情況存入稽核處理信息檔案和衞生信用檔案。

對不符合規定的醫療費用支出，社會保險經辦機構不予支付。已經支付的，通知待遇支付部門追回冒領金額。

對違反規定的定點醫療機構、定點零售藥店或個人，又不履行《社會保險稽核整改意見書》處理意見的，由人力資源社會保障行政部門責令其限期改正並通報批評；情節嚴重的或拒不執行整改意見的，暫停或取消其定點資格；對違規人員建議相關部門進行相應處理，構成犯罪的，交由司法機關依法追究刑事責任。

八、認真總結經驗

稽核稽查活動結束，認真進行總結，寫出書面報告，向上級領導彙報；稽核稽查人員要不斷總結經驗，強化工作措施，提高工作水平，進一步完善規章制度，改進工作方法，跟蹤檢查中發現的重點難點問題，制定整改方案，逐一督查落實，確保檢查工作真正取得紮實成效；被稽核稽查單位對稽查中發現的問題要認真整改，落實到位，進一步提高醫療服務水平，維護廣大患者的切身利益，確保社保基金安全使用。

附：專項整治工作領導小組名單

組 長： 何國平 縣社保局局長

副組長： 魏國慶 縣社保局副局長

劉玉山 縣社保局副局級幹部

成 員： 張樹平 縣新合辦副主任

楊 美 縣社保局徵繳科科長

蘇振國 縣社保局醫保科科長

潘 明 縣新合辦負責人

劉兆軍 縣社保局財務科科長

丁愛民 縣社保局信息科副科長