老年急性闌尾炎

老年人急性闌尾炎隨着我國人口老齡化的進展，發病率有增加趨勢。據天津市綜合醫院估計60歲以上的患者約佔全部急性闌尾炎的3%～4%。

臨牀表現

老年急性闌尾炎有以下特點：

1.老年人血管、淋巴常有退行性改變，闌尾發炎後容易發生壞死、穿孔。

2.老年人反應力低下。症狀和體徵常較病理改變輕。就診時多數已有壞疽穿孔或已形成膿腫。

3.常合併有其他重要臟器的病理改變或潛在疾病，如高血壓、冠心病、腦血管病，肺、肝、腎等臟器功能減退，這些疾病常是致死的原因。

4.老年人急性闌尾炎發病時症狀常不突出，腹痛可逐漸發生而較輕，嘔吐也可不發生。

老年人闌尾炎的特徵可以概括為三少四多。

老年人闌尾炎的特徵可以概括為三少四多。

一、症狀少。闌尾炎的`典型症狀是腹痛，程度劇烈的上腹部脹痛或絞痛，常伴嘔吐或一兩次腹痛，70%的病人在發病12小時之內，上腹部的腹痛會轉移 到右側下腹部，用一個手指可以準確捫出疼痛部位，走路、翻身、咳嗽……都會引發疼痛;但是，老年人闌尾炎腹痛甚輕，常常沒有明顯的轉移性腹痛，或腹痛出現較晚(12小時 以後)，常誤診為胃炎、腸炎、胃痙攣，原因是老年人痛覺敏感度降低。

二、全身反應少。健康機體對炎症會呈現一種反應， 這種反應具有保護性、包括髮燒、白細胞升高等。老年人的 免疫保護機能減退，因而闌尾炎時可不發燒，白細胞升高也不明顯。

三、腹部體徵少。所謂體徵是指醫生檢查病人時發 現的客觀異常，典型闌尾炎的體徵就是闌尾點〔也稱麥氏點，在肚臍與骨盆右側最突出點(右髂前上棘)聯線上中、外 1/3交界處即是闌尾點〕壓痛，有時壓痛點也可稍偏高此 點，但都在右下腹區域內。炎症重時，壓痛部位還可有局部 肌肉發硬(肌緊張)，從壓痛點猛抬手，患者也會叫痛(醫學上稱為反跳痛)。老年闌尾炎患者壓痛部位多不典型，腹肌緊張和反跳痛不明顯，這種情況與老年人腹肌萎縮、腹部脂肪多有關。此外，老年人胃腸蠕動差，闌尾炎時腹脹明顯。

此外有四多：

一是延誤診斷多，常將老年人闌尾炎的不典型症狀與體徵歸咎於其它消化系統病而忽略了闌尾炎。某知名醫院曾做過統計，中青年人闌尾炎從發病到確診時間平均為38小時， 而60歲以上老年人則長達60.2小時，診斷的延誤，醫患均有責任。

二是併發症多。這與前面所提的伴發病不同，併發症是 繼發於闌尾炎的一些病，如心衰、肺炎、糖尿病酸個毒、電解 質紊亂等等。真是一波未平一波又起，併發症的出現無異於雪上加霜。

三是穿孔多，老年人闌尾組織結構薄弱，血管因動脈硬化致闌尾血液供應不足，加上診斷多有延誤，故穿孔率高，約30%48%的老年人在手術時已發生闌尾穿孔，而青壯年 穿孔者不到12%。老年人的穿孔甚至在闌尾炎早期就可發生，穿孔可帶來腹膜炎、腸梗阻甚至敗血症等嚴重後果。

四是伴發病多，這些病雖與闌尾炎沒有直接的因果聯 系，但多見於老年人。諸如貧血、氣管炎 target=_blank>慢性支氣管炎、肺氣腫、高 血壓、冠心病、腎功能不全以及便祕等。這些情況的存在不 但説明老年人全身情況差，還給闌尾炎的治療帶來許多困 難。

治療

1.治療原則

一經確診，在給予大劑量廣譜抗生素的同時，為防止炎症擴散，應儘快行手術治療。對高度懷疑患急性闌尾炎的孕婦，也有剖腹探查的指徵，可以手術。

2.麻醉

多選擇硬膜外連續阻滯麻醉，術中吸氧和輸液，防止孕婦缺氧及低血壓。

3.手術要點

妊娠早期取右下腹斜切口，妊娠中期以後應取高於麥氏點的右側腹直肌旁切口。手術時孕婦體位稍向左側傾斜，使妊娠子宮向左移，便於尋找闌尾，減少在手術時過多刺激子宮。闌尾切除後最好不放腹腔引流，以減少對子宮的刺激。

4.若闌尾已穿孔

切除闌尾後儘量吸淨膿液，並放腹腔引流。術後膿液細菌培養，並作藥敏試驗，給予大劑量廣譜抗生素。若妊娠已近預產期，術中暴露闌尾困難，應先行剖宮產術，隨後再切除闌尾。先行腹膜外剖宮產術，隨後再切開腹膜切除闌尾更好。如為闌尾穿孔併發瀰漫性腹膜炎、盆腔感染嚴重或子宮、胎盤已有感染徵象時，應考慮剖宮產，同時行子宮次全切除術，並需放引流。

5.若孕婦需繼續妊娠

闌尾手術後3～4日內，給予宮縮抑制藥及鎮靜藥，如靜脈滴注利托君、硫酸鎂，也可口服沙丁胺醇，肌注黃體酮注射液，口服維生素E和肌注絨促性素等，以減少流產與早產的發生。