上海醫保報銷比例

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上海醫保報銷比例：

2016上海醫保報銷比例

2016年上海市城鄉居民醫療保險繳費標準

2016年城鄉居民醫保的籌資標準和個人繳費標準為：

70週歲以上人員，籌資標準每人每年3800元，其中個人繳費340元;

60-69歲人員，籌資標準每人每年3800元，其中個人繳費500元;

19-59歲人員，籌資標準每人每年2500元，其中個人繳費680元;

中國小生和嬰幼兒，籌資標準每人每年900元，其中個人繳費100元。上海市各類高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生的個人繳費標準按照中國小生標準執行。

2016年上海市城鄉居民醫療保險報銷比例

1. 門急診報銷比例

參保人員門診急診(含家庭病牀)所發生的醫療費用設起付標準，具體為：60週歲及以上人員、重殘人員以及中國小生和嬰幼兒為300元;超過18週歲、不滿60週歲人員為500元。超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照下列比例支付：在社區衞生服務中心(或者一級醫療機構)門診急診的，支付70%;在二級醫療機構門診急診的，支付60%;在三級醫療機構門診急診的，支付50%。

參保人員在村衞生室門診就診所發生的醫療費用，不計入起付標準，由城鄉居民醫保基金支付80%。

2. 住院報銷比例

住院(含急診觀察室留院觀察)的起付標準為：一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。參保居民每次住院所發生的醫療費用，超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按下列比例支付：60週歲及以上人員、以及重殘人員，在社區衞生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付90%，在二級醫療機構住院的支付80%，在三級醫療機構住院的支付70%;60週歲以下人員，在社區衞生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付80%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付60%。

2016年1月1日起，上海市無論城鎮居民還是農村居民統一開始享受城鄉居民基本醫療保險啦!居民醫保實現城鄉統籌後，城鄉居民可以得到哪些實惠呢?

一、參保對象

未參加本市其他基本醫療保險的以下人員：

1.本區農村户籍人員;

2.本區農村户籍人員的外省籍户籍配偶。

二、參保手續

參保時間：2015年11月2日至11月30日。

參保材料：本人身份證、户口簿，外省籍户籍配偶需提供配偶的户口簿及結婚證明。

參保地點：本區農村户籍人員主動到户籍所在地的村委會辦理登記簽約、繳費手續。

參保規定：本區農村户籍人員因故未集中申報參加2016年城鄉居保的，集中登記繳費期後可由户籍所在地的社區事務受理服務中心辦理登記繳費手續。中途參保人員應按照年度標準繳費，並設置3個月等待期(新符合條件人員除外)，等待期滿後方可享受城鄉居民醫保待遇。

三、繳費標準

2016年本區農村户籍人員個人繳費標準為340元/人。

在登記繳費期內，已繳費的參保人員因故要求退出居民醫保的，可至户籍所在鎮新農合經辦機構辦理個人繳費退費手續。

四、醫療待遇

參保人員暫不執行職工基本醫療保險關於部分診療項目、藥品按比例分類支付的規定。

1.門診急診待遇

參保人員門診急診(含家庭病牀)所發生的醫療費用設起付標準，一年內醫療費用累計超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付，剩餘部分個人自負。

起付標準為：60週歲及以上人員、重殘人員以及中國小生和嬰幼兒為300元;超過18週歲、不滿60週歲人員為500元。

城鄉居民醫保基金支付比例為：在社區衞生服務中心(或者一級醫療機構)門診急診的，支付70%;在二級醫療機構門診急診的，支付60%;在三級醫療機構門診急診的，支付50%。

參保人員在村衞生室門診就診所發生的醫療費用，不計入起付標準，由城鄉居民醫保基金支付80%。

2.住院醫療待遇

對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發生的醫療費用設起付標準，超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付，剩餘部分個人自負。

起付標準為：一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。

城鄉居民醫保基金支付比例為：60週歲及以上人員以及重殘人員，在社區衞生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付90%，在二級醫療機構住院的支付80%，在三級醫療機構住院的支付70%;60週歲以下人員，在社區衞生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付80%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付60%。

3.大病醫療待遇

參保人員因大病在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，經醫保結算後個人自負的費用大病保險報銷50%，事後由參保人員至大病保險經辦機構辦理報銷。

大病包括重症尿毒症透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化療、放療、內分泌特異治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)、部分精神病病種治療(精神分裂症、中重度抑鬱症、躁狂症、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執型精神病)。

大病保險具體經辦機構為中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。

五、保留原新農合優惠政策

1.個人繳費補貼

(1)本區參加新農合的60週歲以上(含60週歲)具有農業户籍老年人。

(2)本區參加新農合的.具有農業户籍低保五保人員。

(3)本區參加新農合的具有農業户籍殘疾人員。

2.區內三級醫院過渡性保障

本區農業户籍參保人員在市公共衞生中心和金山醫院的門診按60%給予補償，60週歲及以下人員(重殘人員除外)在上述兩家三級醫院的住院按70%給予補償。

六、就醫管理

從2016年1月1日起，參保人員須持《社會保障卡》(或者醫療保險卡)、《就醫記錄冊》及相關憑證就醫，在全市醫保定點醫療機構(或村衞生室)就醫網上實時結算醫療費用。原新農合《就醫記錄冊》繼續使用，用完後可至就近社區事務受理服務中心更換為統一的《就醫記錄冊》。

參保人員可以在全市的醫保定點社區衞生服務中心(或者一級醫療機構，含村衞生室)門診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續後，到二、三級醫保定點醫療機構就醫。住院醫療可以到全市醫保定點醫療機構就醫。

如在未辦理轉診手續的二、三級醫保定點醫療機構急診就醫，發生的急診費用不能網上實時結算，可先由個人現金支付，事後到本市就近的社區事務受理服務中心(或醫保中心)申請零星報銷。

七、門診轉診

1.轉診手續

由本市醫保定點的社區衞生服務中心(或者一級醫療機構，含村衞生室)的職業醫師開具《上海市基本醫療保險門診轉院證明》(以下簡稱門診轉院證明)，該醫療機構有關部門在門診轉院證明上審核蓋章，並由經辦人員通過醫保實時系統為其刷卡進行轉院登記。

參保人員轉至二、三級醫保定點醫療機構後，仍可在本市社區衞生服務中心(或者一級醫療機構，含村衞生室)持卡就醫並上網結算醫療費用，此外參保人員患精神疾病需要治療時，可以直接至區精神衞生中心就醫，如需進一步治療，由區精神衞生中心轉診至市精神衞生中心就醫。

2.再次轉診

因疾病診治需要，接受轉診的醫保定點醫療機構可將參保人員轉往本市其他二、三級醫保定點醫療機構進行門診治療(轉診手續同上)。轉出後，原轉入該院的轉診失效。

3.有效期限

參保人員一次轉診的醫療機構原則上限1所。門診轉院證明自開具之日起，有效期為3個月。超出3個月後需繼續轉診的，參保人員應當到社區衞生服務中心(或者一級醫療機構，含村衞生室)重新辦理轉診手續。

4.撤銷轉診

參保人員超出醫保部門規定的轉診數後，需要再轉診時，必須相應撤銷原先的轉診。撤銷手續在原辦理轉診手續的醫保定點醫療機構或轉入的醫保定點醫療機構辦理。

八、外省市就醫及就醫關係轉移手續

1.長期居住外省市的參保人員，應當到就近的社區事務受理服務中心(或醫保中心)辦理就醫關係轉外省市手續(提供長期居住外省市相關證明)。

2.參保人員辦理就醫關係轉外省市的手續後，在當地發生的符合醫保規定的門診、急診、住院醫療費用可申請零星報銷，本市限於報銷急診、急診住院醫療費用。未辦理轉移手續的，只可報銷當地的急診、急診住院醫療費用。

參保人員在外省市就醫時，應當在當地的醫保定點醫院就醫。當地未實施醫療保險的，可以到當地衞生行政部門批准成立的鄉鎮衞生院以上的醫療機構就醫。

3.參保人員需將就醫關係轉回本市的，可到本市就近的社區事務受理服務中心(或醫保中心)辦理就醫關係轉回本市的手續。

4.原則上辦理就醫關係轉移後六個月內不得重新轉移。

九、醫療費的零星報銷

1.參保人員的下列醫療費用，可申請零星報銷：

(1)在本市院前急救、醫保定點醫療機構發生的未持卡網上結算(現金支付)的急診醫療費用;

(2)辦理就醫關係轉外省市手續後，在外省市居住地醫保定點醫療機構或當地衞生行政部門批准的鄉鎮衞生院以上的醫療機構發生的門診、急診、住院醫療費用;

(3)未辦理就醫關係轉外省市手續，在外省市醫保定點醫療機構或當地衞生行政部門批准的鄉鎮衞生院以上的醫療機構發生的急診、急診住院醫療費用;

2.參保人員發生的符合零星報銷規定的醫療費用，應在發生醫療費用之日起的3個月內，到本市就近的社區事務受理服務中心(或醫保中心)申請零星報銷。

3.辦理零星報銷時，應當提供報銷人本人的身份證、《社會保障卡》(或《醫療保險卡》)、醫療機構的醫療費收據、相關病史材料、銀行卡等相關資料。

2016年上海統一城鄉醫保

從2016年元旦起，上海統一城鄉醫保，無論是上海城鎮還是上海農村户籍，都可以參加城鄉居民基本醫保。

2016年城鄉居民醫保的籌資標準和個人繳費標準(單位：元)

2016年起，上海醫保個人繳費標準按照年齡等分為四檔，其中中國小生和嬰幼兒個人繳費100元。

農村居民待遇明顯提高

城鄉居民醫保醫療待遇

農村居民住院費用不再設最高支付限額

住院費用《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》提出，原來新農合住院費用一旦超過12萬元，就不能再結算醫藥費了，而實行城鄉統籌後，超過12萬元的住院費用還可以按照規定比例結算。

其次，農村居民各級醫院的住院支付比例有所提高，特別是三級醫院的醫保支付比例比原來提高10%-20%，農村居民進城到大醫院看病的負擔更輕了。其中，對城鄉居民個人負擔較重的重症尿毒症透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療、部分精神病治療等四類疾病，《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》規定可由大病保險資金按規定再報銷50%。

通過以上調整，與原來相比，農村居民與城鎮居民政策範圍內住院費用的實際報銷水平都超過了75%。

農村居民取消了原5000元的門診費用封頂線

門診費用在門診方面，農村居民取消了原5000元的封頂線，不設最高支付限額，城鎮居民一、二級醫院的醫保支付比例提高了5%，19-59歲城鎮居民的門診起付標準從原來的1000元下調到500元，降低了500元。

同時，《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》規定，城鄉居民在村衞生室就醫，不再設起付線，醫保直接按80%的比例支付。與目前相比，無論是城鎮居民還是農村居民，門診費用負擔均有所減輕