個體醫療診所申請書範文

xxx衞生局：

本人姓名xxx，性別男。現年_xx歲，身份證號碼xxxxxx，xx年xx月畢業xxxxxx（學校）xxx（系專業），xxx文化程度。於xxx年xx月xx日取得xxx醫師資格。

本人擬於xxx（市縣鎮村）申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民羣眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中註冊資金xx萬元；設置診所執業地址位於xxxxxx，佔地面積xx平方米，建築面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，併購置了xxxxxxxxxx 等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備xxx專業技術資格。 本醫療機構在申請批准設立後，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規範；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衞生行政主管部分的監督管理。 以上申請，請衞生行政主管部門審查批准。

申請人（簽章）：

申請醫療機構名稱：xxx

xx年 xx月 xx日