我國醫療保險費用支付方式改革的探索與經驗論文

摘要：支付方式作為一種經濟激勵手段，關係到整個醫療服務體系的績效。自城鎮職工基本醫療保險制度推行以來，全國各地在醫保運行和管理的實踐中，根據當地的實際情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，既有經驗也有教訓。在對各地醫保支付方式改革的經驗教訓進行總結和討論的基礎上，提出政策建議，為醫保支付方式進一步改革與完善提供借鑑.

關鍵詞：醫療保險；費用支付方式；改革；探索；經驗

隨着1998年城鎮職工基本醫療保險制度的推行，10年來主要工作重點放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強服務管理方面。隨着基本醫療保障制度的全面覆蓋，對醫療費用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫療費用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫療保險（以下簡稱醫保）費用支付方式是其中的一個關鍵環節.

目前，在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬於後付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫療服務行為發生後按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國內外醫療保險的經驗教訓來看，按項目付費這種單一的支付方式是造成過去幾十年醫療費用上漲過快的一個重要原因。對支付方式的改革勢在必行，國內各地在醫保運行和管理的實踐中，根據當地的實際情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，取得了一些經驗.

1國內各地醫保支付方式改革的目的

各地的醫保支付方式的探索和改革，目標在於在保證醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點，充分體現了付費方與服務提供方進行博弈的過程。各地醫保部門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為一種激勵手段關係到整個醫療服務體系的良性運行，醫保支付方式改革的目的應該超越過去醫保控制費用保持基金平衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創新，發揮合理的支付方式手段對服務提供方的激勵機制，改變不合理的醫療行為，規範引導醫療行為，提高服務質量和效率，促進醫療機構加強內涵建設和自我管理，推動內部運行機制改革.

2各地醫保支付方式改革的方向與趨勢

當前，我國實行醫療保險制度改革的時間較短，對社會醫療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。加之不同地區間發展差距較大，各地區在醫療保險制度改革探索中，尤其是在醫療保險費用支付方式上，很難找到一個全面、合理與統一的支付方式。在有些醫保管理經驗較豐富的省市，已經認識到醫保支付方式的重要作用，根據當地實際情況，探索適合本地的支付方式，並不斷調整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮江市的“總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮安市的“病種分值結算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”，以及雲南省祿豐縣新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）實行的“門診總額預付，住院單病種付費與牀日付費相結合”，這些地區在支付方式改革方面的探索都取得了較好的效果.

各地經驗表明，醫保支付方式改革的趨勢是預付制與後付制相結合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混合支付方式優於單一方式，大多數支付方式可以與其他方式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優勢[1].

3各地支付方式改革的經驗教訓

3.1支付方式的改革應有更宏觀的衞生政策目標支付方式是規範醫療行為、配置衞生資源的一種有力的政策工具，因而支付方式的改革應該放在新醫改的大背景下統籌考慮，應該有更為宏觀的衞生政策目標，根據預設的政策目標（如：控制費用，提高服務質量和效率，提高可及性，簡化管理程序等）採取具體可操作的方法，並且注意配套措施的完善.

此外，支付方式的改革應該根據現有的衞生服務和管理能力，考慮到支付方式改變之後醫療機構之外的衞生系統可能出現的問題和變化。例如我們可以預見，支付方式的變化會激勵醫療機構的行為發生改變，但衞生體系其他環節的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可能帶來住院天數縮短，住院費用減少，但門診和康復護理的服務量卻會上升，這就需要合理的轉診體系以及康復護理服務的健全和完善，需要有康復護理機構、社區和家庭來承接醫療機構轉診的急症期過後的需要康復護理的病人[2].

3.2根據當地具體情況設定支付方式實踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經濟狀況、社會歷史條件、醫療制度背景、衞生資源、醫療服務體系和信息系統的基礎和管理水平相適應，必須與新醫改的方向和要求相適應，注重科學機制的建立.

實現支付方式的改革和創新，應在總量控制的基礎上兼顧供給與需求，並能通過對支付方式內在機制的改革，將醫療機構的內涵建設與外延發展、控制醫療費用與保障基本醫療、公平原則與效率要求等有機地聯繫起來.

3.3支付方式的改革要求醫保部門轉變管理方式，提高管理能力混合支付方式的實施對支付方的管理能力提出更高的要求，需要對醫療服務進行更為嚴謹科學的考核和評價，例如預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系，才能在控制費用的同時保證醫療質量和服務水平.

各地的醫保管理部門的管理理念和管理方式在改革過程中都有不同程度的轉變，如有的省醫保管理部門對醫療機構的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉變，醫保管理部門對醫院的管理更具彈性，推出一系列政策措施，從對醫院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.

此外，醫保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅侷限於控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎上注重發揮醫保規範醫療行為、提高資源利用效率的作用，對醫保支付方式的探索着重研究對醫療行為的規範。從2003年開始，江蘇對全省醫療機構診療項目統一編碼，統一分類，統一收費標準，對醫療機構診療行為和診療項目全省統一界定標準和評價標準，為規範醫療行為和改革醫保支付方式奠定基礎。上海的醫保管理部門在政策理念上也實現了由費用控制到費用管理，最後到保障管理的目標定位調整.

3.4支付方式的改革要爭取醫療機構和醫務人員的理解和支持醫保支付方式的探索取得了較大成效的地區，一個重要的方面是得到了定點醫療機構及醫務人員的理解和支持.

每一次的支付方式的調整，定點醫院的相關人員都參與其中，他們的許多建設性的意見，對支付方式的完善起到了較為關鍵的作用，也有利於支付方式改革的平穩實施.

3.5支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調整和完善各地醫保支付方式的改革與探索過程充分體現了醫保機構與醫療機構的博弈過程，支付方式根據變化的現實情況不斷調整才得以逐漸完善.

4政策建議

4.1加強研究，統一政策，逐步實現分類支付4.1.1精神病防治與老年護理住院實行按牀日付費。精神病防治機構和老年護理機構的住院醫療佔總牀位數比重較大，治療單純，牀日費用相對穩定，牀位利用率較高，可按牀日付費.

4.1.2社區衞生服務實現按人頭付費。

在明確各級醫療機構功能定位和建立有序轉診體系的.基礎上，對社區衞生服務、預防保健和家庭病牀實施按人頭付費。促進社區衞生服務機構之間的競爭，給予病人更多的選擇權，建立“錢跟病人走”的競爭機制，促使服務提供者為爭取更多的病人而相互競爭，鼓勵醫療機構提供預防服務，樹立“以病人為中心”的服務理念，提高服務質量.

4.1.3部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情簡單、療效確切和費用離散度低的婦產科住院治療（如：正常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規明確、治療方法簡單、不易復發和合並症少的外科手術病種、血液透析等適用於按病種付費。按病種付費基礎工作投入大，操作難度大，管理費用高，面對數目龐大的病種羣，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易於控制費用的病種先試行，經驗成熟後，逐步擴大[3]。相關部門在制定政策時可明確時間節點，加快推進，建議在2010年做好基線調查、重點研究與技術儲備，到2015年在全國各地推開部分病種的按病種付費.

4.1.4總額預付。總額預付是全國各地都在探索實施的支付方式，並已經取得了大量經驗，根據各地現實情況制定總額預付的具體政策，實施效果較好，應在原有基礎上繼續補充完善。在總額預付的基礎上各種支付方式可相互融合，同時配合總額預付，根據各地實際情況加強調研，科學合理地分配醫保總額，同時加強管理，嚴格考核評估，在有效控制費用的同時保證服務質量和效率，達到較好的綜合效益.

4.2加強配套政策的支撐醫保支付方式改革涉及到衞生系統的多個層面，涉及到多方利益的調整和醫療行為模式的轉變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區域衞生規劃，明確各級醫療機構功能定位，強化分工與合作，建立有序的梯度轉診體系，優化醫療資源的配置和利用；二是完善公立醫院補償機制，加強醫療機構成本核算和成本管理，推動醫療服務價格體系改革，使價格真實反映醫療服務的成本；三是建立和實施統一的診療規範體系和疾病分類體系，建立科學的臨牀路徑，為規範、監管醫療行為和制訂支付標準提供科學依據；四是醫保支付方式改革與質量控制、考核評估相結合，兼顧費用控制與質量提高，防止因費用控制而降低服務質量；五是加快各種基本醫療保險制度的銜接，提高統籌層次；六是建立動態的醫保定點協議管理，加強信息披露與公示，促進醫療機構之間的良性競爭.

4.3加快衞生信息化建設，為醫保支付提供有力的技術支撐完善的信息系統是建立有效支付方式改革的重要技術支撐，信息化滯後會阻礙支付方式改革的有效實施，如果醫保與醫院信息系統的建設與管理方面存在問題，標準化不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一定障礙.

完善服務提供方和付費方的信息系統，醫療機構及醫保機構信息系統的接口標準化，有利於簡化程序，降低管理成本，確保數據傳輸統一高效，實現醫保與醫院間信息資源的有效共享[4]。各地醫保管理要逐步提高信息化管理層次，逐步實現同一統籌地區信息系統的標準化管理，實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合等多種不同保障制度在信息系統方面的有效銜接。此外，信息系統的調整和升級也應該實現系統性、統一性和標準化，各相關機構在信息系統的維護升級方面加強溝通協調和信息交換，避免醫保機構或醫療機構單方面調整信息系統帶來的信息傳輸不暢.

醫保信息系統與醫院信息系統建設必須互動發展，二者必須統一信息編碼，統一信息交換格式，統一接口，實現二者充分融合，保證醫療服務信息透明、公開、準確和及時，為醫保支付方式的改革提供技術支撐.

4.4轉變管理理念，加強全程監管，規範醫療行為不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響最終實施效果的風險，如果沒有科學的監督管理，將無法達到預期目的。為此，醫保部門的管理理念應從保證基金平衡的單一目標轉向以人為本的全面管理，從事後監管轉向對醫療服務的全程監管，充分利用信息管理系統，根據相關醫療質量控制標準，實現實時監控，全程跟蹤。建立和完善醫療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監督考核促使醫療機構進行自我管理，規範醫療行為，激發醫院由外延型擴張向內涵式發展轉變的內在改革動力.

4.5發揮政策導向作用，促進醫療資源合理配置與利用醫保支付方式改革在控制費用和規範醫療行為的同時，還應發揮醫保調配醫療資源的作用。根據區域衞生規劃，形成醫保預算管理的政策導向，引導門診重心下沉社區，住院重心上移醫療中心，規範醫院功能定位，加強分工與合作.

醫療資源配置向社區衞生服務和預防保健傾斜，提升社區衞生服務水平。醫保預算重點向郊區和鄉村傾斜，統籌城鄉基本醫療服務協調發展，提高醫療資源在不同地區和不同人羣之間分配與利用的公平性，提高基本醫療服務的可及性.

4.6建立醫保與醫院的談判協商機制，爭取醫療機構支持上海市在總額預算管理過程中，進行了“醫保統籌組織、醫院自主協商、區縣合理分配”的探索，初步建立醫保機構與醫療機構的談判協商機制，促進預算指標分配的公開透明，促進醫院與醫保的關係從對抗走向合作。通過公開協商，醫院普遍反映良好，醫院與醫保求同存異，共同發展的工作氛圍初步形成，醫保費用預算管理工作機制逐步轉變.

逐步實現醫保管理與信息的公開透明，加強醫保部門與醫療機構的溝通協調，才能最大限度地爭取醫療機構的理解與支持，在支付方式方面達成共識。全國各地的經驗也表明，能否獲得醫療機構的理解與支持是關係到支付方式改革成功與否的一個重要環節，醫保通過搭建公開工作平台，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，預算分配結果公平性與合理性進一步提高，強化醫院參與，有利於促使醫療機構加強內涵建設，參與自我管理，主動控制醫療費用，提高服務質量，保證支付方式改革的有效實施.

參考文獻

[1]錢海波，黃文龍.醫療保險支付方式的比較及對我國的發展前瞻[J].中國醫療前沿，2007(1)：101-103.

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[3]林雪，齊穎，李思飛，等.積極探索按病種付費方式的改革[J].中國衞生經濟，2004，23(8)：45-47.

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