對傳統解讀和現代剖析醫療誠信

摘要：誠信作為醫療道德和醫學倫理的核心，經幾千年中國傳統文化的層層濡染而形成的深刻外延和豐富內涵深深地影響着醫療誠信的主體。由於醫療衞生改革帶來醫療誠信嬗變期的諸多新特點的要求，本文透過傳統文化的輻射，從醫生誠信、醫院誠信、醫藥誠信三個方面探討了現實背景下醫療誠信的新內涵外延，以期對醫療誠信觀進行傳統文化溯源和現實意義解讀。

關鍵詞：內涵外延；傳統解讀；現代剖析；醫療誠信

Abstract: The good faith as the medical morals and the medicine ethics#39;s core, layer upon layer is infected the profound extension which and the rich connotation after several thousand year China traditional culture forms is affecting the medical good faith main body deeply. Because the health reform brings the medical good faith evolution time many new characteristic requests, this article by traditional culture#39;s radiation, from doctor the good faith, the hospital good faith, the medicine good faith three aspects discussed under the realistic background the medical good faith new connotation to extend, carried on the traditional culture tracing and the practical significance explanation by the time to the medical good faith view.

key word: Connotation extension; Traditional explanation; Modern analysis; Medical good faith

前言

“大醫精誠”這句幾千年來中國醫家的銘訓，體現了華夏醫道中誠信與醫術並重的亙古真理。然而，由於市場機制的引入，醫療體制的改變，如今的醫療誠信，正處在一個歷史嬗變時期，醫療業工作者已不能像千百年前虔誠遵循孔子“醫乃仁術”的儒家思想一樣，根據內心的倫理和心境毫不費力地做出為大多數人普遍接受和認可的道德選擇和價值判斷。醫療業的現狀使功利性和道義性標準都有其合理性，使得醫療業從業人員陷入道德選擇的迷惘和價值取向的紊亂。醫療、藥品行業的誠信問題日益凸顯，在社會經濟生活的各個層面顯示出了驚人的破壞性。近年來，醫療、藥品行業各類頻頻震撼全國的危害患者、消費者生命安全和經濟利益的事件、案件，將醫療業的誠信問題推到了風口浪尖，患者與醫生、醫院和藥品廠商之間的信任空前脆弱。種種現狀都將全面審視醫療誠信內涵外延、整合醫療誠信體系的探索賦予了緊迫性和重要性的雙重特徵，誠信這一關鍵詞在以人為本的思潮下作為患者維護生命安全的保障，無疑是當前構築醫藥經濟文化的核心。

誠信作為醫療道德和醫學倫理的核心，經幾千年中國傳統文化的層層濡染，早已形成其深刻的外延和豐富的內涵，深深烙印在醫藥人甚至大眾的文化骨髓中，其影響是揮之不去的。而社會主義市場經濟體制下醫療衞生體制的改革，又撼動着傳統醫療誠信的內涵，衝擊着醫療誠信的外延。在此背景下，醫生、醫院、醫藥企業這三大醫療誠信的主體被賦予了新的特點，面臨新的信用、要求和挑戰。因此，追溯傳統文化，綜觀現實背景，對醫療誠信的內涵外延進行全面的解讀與剖析，可為系統地整合與解決當前醫療誠信缺失現狀服務，以期為改善醫療誠信現狀盡綿薄之力。

1 醫療誠信內涵外延之傳統文化溯源

“醫儒同道”這一我國古代醫學的重要特點，使得醫療道德體系與我國博大精深的傳統文化一脈相承，醫療誠信作為醫療道德的重要組成部分，無疑深受傳統文化的濡染，有着濃郁的傳統文化色彩和鮮明的傳統價值要求。

1.1 傳統醫療誠信觀之“知與不知” 儒家“醫乃仁術”的思想對醫療誠信內涵方面的解釋體現在“知之為知之，不知為不知”（《為政》），要求醫生以人的生命為重。其誠信是以患者“無傷”為原則下的誠信。現今醫生因不明病因讓患者做套餐檢查，濫用抗生素；部分醫院為斂財號稱能根治紅斑狼瘡、牛皮癬等疑難雜症恰是不知以為知的表現。清代名醫程國彭的話對醫療誠信的內涵做了很好的詮釋：“病不識時莫強認，謙遜退位讓賢能，務俾他人全性命，不知為不知，亦為良醫也”［１］。如果不能謙虛謹慎，實事求是，如果堅持一己之見，甚至固步自封自吹自擂包治百病，這樣就會不可避免地貽誤病機，使可治之症轉化為危篤，甚至轉化為不可治之症。

在儒家文化和以著名醫家的思想為主的醫學倫理以外，各少數民族醫學對醫療誠信的內涵也有着不約而同或截然不同的解釋。如以《四部醫典》為經典代表的藏醫學裏就有對醫生“知之為知之，不知為不知”的相似論述，認為如果確實經過努力，仍感到不能診斷或治療的疾病，要及時另請高明，“決不能顧及自己的名譽而拖延時間，貽誤病情”［2］；遵守“經醫生診斷，如與病人的懷疑相符時，可以明確告訴所患的疾病；如與病人的懷疑不相符時，口頭上偽稱所患的疾病與病人所説的相同，但在實際治療中要按實際所患的疾病治療”的準則，視此一分為二的做法為醫療誠信。

1.2 傳統醫療誠信觀之“義與利” 傳統醫療誠信是重義輕利的'誠信，以收取報酬為恥。三國的董奉不僅不收取報酬，還自己栽杏換糧以賑濟患者；唐代孫思邈謂：“所以醫人不得恃己所長，專心經略財務”，決不可“嗇術以自貴，挾技以邀財”；北宋龐安時對“病人持金帛來謝”而堅辭不受，其人“輕財如糞土，耐事如慈母而有常”，親自為病人熬粥煎藥，躬身護理。明代李時珍“千里救藥於門，立活不取值”［4］，皆以信義為本，而拒收回報，堅守清貧，這就與市場經濟體系下的價值觀相悖，尤其於醫生是高收入職業的現代觀點劇烈衝突。

1.3 傳統醫療誠信觀之“大醫與小我” 孫思邈的《論大醫精誠》中認為“大醫”治病，必“先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦”；對待病人要“一心赴救，無作功夫行跡之心”［3］。可見孫思邈提倡的醫療誠信，是通過醫者的自我犧牲、一心奉獻為前提實現的，醫聖的誠信觀在千百年來被長久奉為聖言而為我國傳統醫療誠信經典內涵的代表。而建國後至改革開放前這一時期，黨在這一傳統醫德的信條下構建起的醫療衞生體系曾取得了巨大的成就，人盡皆知的“白求恩精神”也是這一傳統醫療誠信觀的表現。

追溯醫療誠信內涵的傳統文化淵源，可以發現受階級性和時代條件的制約，有些對醫生的要求過於苛刻，難以實現，但不能淹沒的是閃爍其中的瑰麗醫學的醫學道德的光輝，但從倫理及心理的角度看，也是具有很多值得沿用的合理內核的。

2 醫療誠信內涵外延之現代剖析

醫療誠信按照誠信的主體可大致分為三類：醫生誠信、醫院誠信、醫藥誠信。在社會主義市場經濟的大背景下，由於醫療衞生體制改革的深化，醫療衞生事業由原來的純福利性質向半福利半經營性質過渡，公費醫療與勞保醫療制度為醫療保險所取代，藥品商、醫療器械商的利益滲入和醫療費用的不斷上漲，使得醫療誠信正面臨現代意義的內涵和外延的轉變。

2.1 醫生誠信的內涵外延

誠信是一個具有雙重指向性的道德範疇，由於醫患關係的特殊性，通常僅強調主體即應具有的內在品德和行為規範，保證醫療質量作為醫生誠信的最根本信用標準，是醫生誠信的首要內涵。圍繞這一內涵，醫生誠信的基本倫理要求如下。

2.1.1 平等待患，保證醫療服務公平性

由於中國傳統誠信觀具有封閉性和狹隘性，重視人的等級。誠信作用範圍侷限於熟人社會，因此不同權勢和經濟地位享受不同的醫療服務，看病找熟人等常見現象使本應單純的醫患關係複雜化庸俗化，因此，在現代醫療條件下，平等對待每個病人，嚴禁濫用職業特權成為醫生誠信內涵的根本。

2.1.2 慎獨守諾，維護患者的醫療隱私權

保守醫療祕密是醫生必備的職業素養，是醫患誠信合作的重要條件，其在法律層面上是保護公民隱私權的要求，在倫理層面上是醫患誠信的重要體現。儒家醫德的核心是“愛人、行善、慎獨”［6］六字中的“慎獨”即強調了保守醫療祕密的重要性，1968年世界醫學會修訂的《日內瓦宣言》也明確提出了醫療保密，我國衞生部也在頒佈的《醫務人員醫德規範和實施辦法》中規定了醫療保密的內容。

2.1.3 耐心説明，增強醫療信息透明度

由於醫患關係是建立在典型的信息非對稱條件下的［5］，即當事一方因為信息獲取上的阻滯性原因而無法清楚地把握信息中的全部內容，從而不能真實地把握問題的全部情況；而另外一方可能因為各種原因能夠全面地擁有信息，從而可能真實地把握問題的全部狀況。患者不知道自己生了什麼病，不知道診斷依據，不知道應該做什麼檢查，不知道用什麼藥最好，不知道痊癒的標準，而這些醫生都是知道的。因此在這種信息非對稱條件下恪守誠信理念是非常重要的，如果醫生利用信息優勢欺騙患者就會產生嚴重失衡，因此醫生應於患者進行充分的溝通，真實地把情況告訴患者。

2.1.4 以誠相待，尊重患者知情同意權

知情同意（informed consent）是指為病人提供其做出醫療決定所必需的足夠信息。並在此基礎上由病人做出承諾。這一要求使醫生從醫學家長主義的窠臼中走出來，在醫療活動中“以病人為中心”，不僅要做自己認為對病人最有利的事，而且要考慮病人的優先權和選擇權，體現了醫患之間以誠相待的核心。

2.2 醫院誠信的內涵外延

醫院作為給廣大醫療患者提供醫療服務的窗口行業，是和社會接觸最廣泛、最具開放性的機構。因此醫院作為誠信主體肩負着巨大的社會責任，醫院誠信的內涵特徵是在信息非對稱的條件下的，以契約為基礎的、完全考慮患者利益的誠信。

2.2.1 醫院誠信以信息非對稱為客觀條件

前文中所述的醫生和患者之間存在信息非對稱一樣，醫院與患者間同樣是信息非對稱的。患者不知道掛號契約的內涵中，究竟醫院有哪些責任和義務，而這些信息都是包含在醫院主體的規範和條例中的。因此，醫院誠信要求院方必須與患者進行有效的信息溝通，告訴患者為什麼要做這樣那樣的檢查，告訴患者選擇門診或住院治療的原因及必要性，告訴患者如何迴避醫療風險等，由患者自主地進行選擇，如此才能實現信息非對稱條件下的醫院誠信。

2.2.2 醫院誠信以完全考慮患者利益為指標

由於患者的經濟利益和醫院的經濟利益在一定條件下是相沖突的，對於市場經濟條件下的經營主體醫院而言，必須做出適當捨棄自身利益而最大化患者利益的道德選擇，需要完全從患者的利益出發才符合真正的醫院誠信，這是誠信道德的較高境界。

2.2.3 醫院誠信以契約為基礎

掛號後，醫院就與病人形成了有別於一般商務合同的特殊契約關係，包括醫院提供硬件設施和醫療技術水平、綜合服務能力；公開、合理的收費標準和行為；認真履行救死扶傷、保護人民健康的職責等。在這種不對稱契約關係下，醫院沒有選擇權，必須承擔自動界定的契約責任和義務。醫院誠信以這種契約為基礎，誠信行為既是規章、法律的要求，又是道德的自律，醫院誠信要求更高層次地認識醫院與患者之間的契約關係。

3 醫藥誠信的內涵外延

醫藥誠信中，中西藥都必須滿足的內涵特徵有客觀説明藥物療效，辨證論治和細化服務。具體説來，包括藥械產銷誠信和藥械質量誠信兩大類。藥械產銷的誠信和市場誠信密切相關，涉及到藥械價格的誠信，避免使患者支付額外費用如回扣等打亂市場健康秩序的現象。藥械質量誠信又分藥品質量誠信和器械質量誠信，主要體現在中藥材質量的誠信問題上，中藥材由於其原材料特殊性而使其質量誠信問題尤為突出。