勞動能力鑑定申請書範文

xxx勞動能力鑑定委員會：

傷（患）者： 性別： 年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部λ： 工傷認定書編號：

個人社保號： 所在單λ：

現申請做： 鑑定。

申請人簽名：

（蓋章）

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片；

2、工傷認定書原件及複印件一份；

3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份；

4、與工傷有關所有原始病歷資料；

5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件 份及複印件二份；

6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信；②第一次工傷鑑定結論；③與工傷有關的所有病歷資料；

7、因病（非因工受傷）勞動能力鑑定，需提供單λ委託書或解除（終止）勞動合同證明；

相關知識：

工傷後勞動能力鑑定程序

職工在工傷醫療期間內治癒或者傷情處於相對穩定狀態，或者醫療期滿仍不能工作的，應當進行勞動能力鑑定，評定傷殘等級並定期複查傷殘狀況。勞動鑑定程序如下：

1、 由工傷職工所在單λ填寫《勞動鑑定申請表》，申請勞動鑑定。特殊情況下，職工可直接申請；

2、 提供歷次病、傷、殘醫院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調查報告及有關材料；屬職業病的，需持衞生部門授權的'職業病防治所（院）提供的診斷資料；屬精神病的，需持精神病院的診斷資料；其它情況的，需持有説服力的證明等報勞動鑑定委員會；

3、 勞動鑑定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理；

4、 對符合條件的，統一安排鑑定，並把鑑定的時間、地點、人員提前通知企業及有關人員；

5、 勞動鑑定委員會應當委託符合條件的醫療衞生機構或者聘請有鑑定資格的醫生組成專家組對被鑑定人員進行喪失勞動能力的醫學診斷；

6、 專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑑定委員會確定傷病或傷殘等級，併發給等級證明書。勞動鑑定委員會應將鑑定結果及時通知企業和被鑑定的職工；