工傷申請書範文

在眼下市場經濟活躍的社會，申請書使用的次數愈發增長，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編精心整理的工傷申請書範文，歡迎大家分享。

工傷申請書範文 篇1

申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王xxx，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳x，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡90號。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：

被申請人於20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

工傷申請書範文 篇2

申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的`債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。此致

XX勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0XX年二月二十日

工傷申請書範文 篇3

市社會保險基金結算中心：

xx市xx建築工程公司是一家隸屬於鄂州市住建委的二級建築施工企業，目前公司的安全生產許可證於5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是20xx年xx的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的`麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保xx項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批准為感！

　　xx市xx建築工程公司

　　xx年xx月xx日

工傷申請書範文 篇4

xx 勞動能力鑑定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

知識延伸：工傷傷殘等級鑑定申請須知

一、 申請程序

用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)後，方可向市勞動能力鑑定委員會提出工傷傷殘等級鑑定。

申請人可以委託律師或者其他代理人申請勞動能力鑑定。委託律師和其他代理人申請勞動能力鑑定的，應當向市勞動能力鑑定委員會提交授權委託書。

二、 申報材料

1、工傷認定決定書原件及複印件。

2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑑定申請表一份。

3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和複印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關係證明;申請人為單位的，應提供單位設立批准文件和複印件一份(加蓋單位公章)，經辦人身份證原件和複印件一份以及單位的`授權委託書

瞭解工傷鑑定的有關內容是很有必要的，關於工傷鑑定的程序、工傷鑑定的申請時間、工傷鑑定的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網站的法律知識欄目。

工傷申請書範文 篇5

根據社保局《關於調整工傷保險費率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業風險分類，按照《國民經濟行業的`分類》(GB/T 4754-20xx)行業劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%，現工傷保險費率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險。

特此申請，請領導批准!

此致

敬禮!

　　xxxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書範文 篇6

尊敬的`金寨鎮政府領導：

我叫xxx，男，漢族，出生於1953年5月，家住郭家灣村一組，20xx年元月至20xx年9月在原金寨鄉政府廣播站工作，20xx年因公受傷，現就當時具體情況做以説明：

1970年元月由於鄉政府廣播站缺人，無法開展工作，同月我被召入。20xx年3月鄉政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主幹線，在一次上杆架線時，電杆突然折斷，我從電杆上摔倒在地，昏迷不醒持續一個多月，當時兩根肋骨骨折，頭部嚴重受傷，在神河衞生院住一個多月清醒後，轉到原張河衞生院治骨傷，七個月後稍有好轉，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無法正常工作於20xx年9月回家。

回家後經常體弱多病，幹不了重活，這麼多年來共產黨的政策越來越好，但從來沒有向我傾向過，連低保都沒有享受過。現年齡以大，家庭經濟無保，特向政府部門申請給予政策優惠，在此我請領導幫我解決現在的困難。

此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年2月25日

工傷申請書範文 篇7

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話，工傷傷殘鑑定申請書。

請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

貴港市港北區人民法院

申請人：

年 月 日

工傷申請書範文 篇8

再審申請人：湖北楚風園林古建築有限公司，法定代表人：徐新偉，系該公司經理，住所：湖北省大冶市湛月路9-58號，聯繫電話：xxxxxxx

再審請求：請求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號民事判決書，依審判監督程序對該案進行再審。

事實與理由：

為了順利得到湖北三國赤壁旅遊開發有限公司（以下簡稱三國開發公司，下同）赤壁三國城園林古建工程的施工權，不知什麼時候開始，犯罪嫌疑人徐尤好（又名徐雄，下同）未經我公司許可、授權，擅自偽造我公司行政章，以我公司名義與三國開發公司簽訂建築承包合同，取得了該工程的施工承包權。三國開發公司未認真審查，將工程發包給無任何資質、證件的.徐尤好。他們兩者之間什麼時候訂立的合同、合同的內容、原審原告什麼時候發生工傷事故、工傷認定，行政訴訟的一審、二審，直至赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號立案、審理、判決，沒有任何人、任何單位通知或傳喚我公司參與訴訟，完全由徐尤好偽造我公司的印章等相關手續，一手操作，我公司全然不知。20xx年11月17日，赤壁市人民法院執行庭工作人員來大冶查封、凍結、扣劃我公司賬户195925元之後，我公司才知道上述情況。20xx年12月6日，犯罪嫌疑人徐尤好因涉嫌偽造我公司印章被三國開發公司的工作人員舉報，而被赤壁市公安局刑事拘留、逮捕。事實上，我公司與三國開發公司開發的三國赤壁城項目無任何關係，原審原告張大志並未與我公司形成勞動關係。 20xx年10月13日，張大志下午下班受傷與我公司無關，我公司完全是案外人。

我公司認為，原審判決認定事實證據不足且系偽造；原審判決認定事實的主要證據未經質證。現在，我公司有新的證據，足以推翻原審判決。赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號民事判決書的判決完全錯誤，應當依法予以撤銷、進行再審。

為此，我公司根據《民事訴訟法》第一百七十七條、第一百七十八條、第一百七十九條之規定，依法向貴院提出再審申請，請求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號民事判決書的判決，依法決定再審，以維護申請人的合法權益。

此致

咸寧市中級人民法院

再審申請人：湖北楚風園林古建築有限公司

20xx年12月8日

工傷申請書範文 篇9

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的.工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份

工傷申請書範文 篇10

申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯繫人：xxx,聯繫電話：區號-66666666。

被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯繫電話xxx。

請求事項

請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人xxx是xxx有限公司職工，於20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬於工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

　　xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書範文 篇11

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

申請人：

月日

工傷申請書範文 篇12

慶城縣人民政府：

我名叫xxx，男，漢族，生於1988年3月，系甘肅省慶陽市慶城縣高樓鄉高樓村店子莊自然村人。

我於20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發生意外事故，頭部受到嚴重創傷，經醫院鑑定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術治療。經過兩次手術的治療，目前雖然病情有所好轉，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。在兩次手術期間家中東湊西借的墊支12000多元，手術後仍然在繼續用藥治療，到現在為止又花去醫藥費6000餘元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業，而今我又發生了這樣的`事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實後能給予我最大的幫助為盼！

　　申請人：xxx

　　XXXX年XX月XX日

工傷申請書範文 篇13

工傷申請書範文 篇14

申請人:陳xx，男/女，漢族，生於xxxx年x月xx日,住xxxx.被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委託代理人：有無都可

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.事實及理由:xxx公司於xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx於xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

　　xxxxxx勞動和社會保障局

工傷申請書範文 篇15

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯繫電話：××××××

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　××市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：××