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關於民事再審申請書集合九篇

關於民事再審申請書集合九篇

在人們物質精神需求不斷增長的今天,申請書使用的情況越來越多,申請書不同於其他書信,是一種專用書信。寫申請書需要注意哪些問題呢?下面是小編收集整理的民事再審申請書9篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

關於民事再審申請書集合九篇

民事再審申請書 篇1

再審申請人(一審被告、二審上訴人):XXX再審被申請人(一審原告、二審被上訴人):XXXXXX因與XXX民間借貸糾紛一案,不服德州市中級人民法院(以下簡稱德州中院)於20xx年7月18日作出的(20xx)德中民一終字第65號民事判決,向貴院申請再審。再審請求:1、撤銷德州中院(20xx)德中民一終字第65號民事判決書,駁回再審被申請人的訴訟請求;2、本案產生的一審、二審和再審訴訟費用全部由再審被申請人承擔。事實和理由:

一、《民事訴訟法》第179條第1款第(十二)項規定“原判決、裁定遺漏或者超出訴訟請求的;”應當再審。德州中院作出的二審判決超出了上訴請求事項。

二、《民事訴訟法》第179條第1款第(四)項規定“原判決、裁定認定事實的主要證據未經質證的;”應當再審。鑑定人沒有出庭接受質詢,鑑定結論未經質證,不應採納。

三、《民事訴訟法》第179條第1款第(二)項規定“原判決、裁定認定的基本事實缺乏證據證明的;”應當再審。

四、《中華人民共和國民事訴訟法》第179條第1款第(一)項規定“有新的證據,足以推翻原判決、裁定的;”應當再審。再審申請人有新的證據,足以推翻德州中院的二審判決。

五、《民事訴訟法》第179條第2款規定“對違反法定程序可能影響案件正確判決、裁定的情形,或者審判人員在審理該案時有貪污受賄,徇私舞弊,枉法裁判行為的,人民法院應當再審。”德州中院在審理該案時有以下違反法定程序的情形,影響了案件的正確判決。綜上所述,請貴院站在“司法為民”“有錯必糾”的公正立場上,依法再審,糾正錯誤,維護再審申請人的合法權益。此致山東省高級人民法院

民事再審申請書 篇2

申請人:劉金龍,男,1974年11月4日出生,漢族,個體工商户,住內鄉縣夏館鎮葛條爬村許窯溝組。

被申請人:周曉申,男,1971年6月20日出生,漢族,農民,住內鄉縣城關鎮諸陽大街52號附5號。

申請人因不服河南省南陽市中級人民法院20xx年1月11日(20xx)南民一終字第801號民事判決,現依法申請再審。

請求事項:

一、依法撤銷內鄉縣人民法院(20xx)內法民初字第37號民事判決和和南陽市中級人民法院(20xx)南民一終字第801號民事判決,重新審理,公正判決。

二、駁回被申請人原訴訟請求。

三、依法判決訴訟費用由被申請人承擔。

事實和理由:

一、原一、二審判決事實不清,所採信的證據自相矛盾。

請注意原一、二審判決所認定的以下事件:

(一)XX年3月11日

劉金龍向周曉申出具收條一張:“收條,今收到周曉申現金貳拾伍萬元(250000元)。劉金龍,XX年3月11日。”

(二)XX年7月至9月

原一審中,張玉香(周曉申之妻)出庭證實:XX年7月至9月份多次找劉金龍索要借款25萬元;

(三)XX年9月12日

原二審中,周曉申提交股份協議一份:“股份協議,今收到周曉申現金叁拾伍萬元,佔豪門洗浴股份50%,劉金龍佔50%,投資30萬元?劉金龍,XX年9月12日。”

(四)XX年11月份

原一審中,劉天柱、尹建中到庭證實:其同原告周曉申於XX年11月份到鄭州問被告劉金龍索要25萬元借款。

從以上事件我們不難發現其中的矛盾和有違常理之處:如果認定第(一)項中,也即本案所爭訟的25元為借款性質,那麼第(二)項似乎也符合常理,但在第(一)、(二)項事件的背景下,又發生了第(三)項事件,也即在周曉申在明知劉金龍欠其25萬元錢款,而且經其妻子張玉香多次索要未果的情況下,仍然向劉金龍支付35萬元,作為合夥出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實性。另外,再加上第(四)項事件,周曉申於第(三)項事件之後繼續向劉金龍索要本案爭訟25萬元借款!

這四項事件之間相互矛盾,違背常理,實在難以自圓其説!基於此,我們不難認定,將本案所爭訟25萬元認定為借款,於事實嚴重不符。

二、本案應為合夥糾紛性質,申請人有新證據足以推翻原審判決錯誤認定。

事實上,申請人與被申請人於XX年合夥經營“豪門洗浴人家”,本案所爭訟25萬元,正是被申請人的合夥出資款。關於該事實,申請人在(20xx)南民一終字第801號民事判決作出後,有證人段芳明、趙利剛的證言證實。

同時,被申請人在原二審中提交的XX年9月12日的“股份協議”,其內容進一步印證了被申請人與申請人之間合夥關係存續的事實。

唯有如此,整個案件才能自圓其説,也即將前述中的第(一)項事件中,即本案爭訟的25萬元認定為被申請人的合夥出資而非借款,才會合情合理地發生第(三)項當中,被申請人後續為合夥增加出資35萬元的事實。而對第(二)項和第(四)項事件,鑑於其與第(一)、(三)項事件的相互矛盾,申請人也就有充分的理由去懷疑張玉香、劉天柱以及尹建中證人證言的真實性。

民事再審申請書 篇3

尊敬的山東省高級人民法院:

申請再審人(一審原告、二審上訴人):姓名xx,性別x,x年x月x日出生,民族,職業,住址xx省xx市xx路xx號。聯繫電話。郵寄地址:xx省xx市xx路xx號。

委託代理人:xx,xx律師事務所律師。

被申請人(一審被告、二審被上訴人):xx有限公司。郵寄地址:xx省xx市xx路xx號。聯繫電話。

法定代表人:xxx,經理。

原審被告:姓名xx,性別x,x年x月x日出生,民族,職業,住址xx省xx市xx路xx號。聯繫電話。郵寄地址:xx省xx市xx路xx號。

申請再審人xx與被申請人xx因xx糾紛一案,不服xx中級人民法院於x年x月x日作出的(xx)xx終字第xx號民事判決(裁定),申請再審人現依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條之規定,向山東省高級人民法院申請再審。

一、再審請求

1、請求撤銷xx中級人民法院(xx)xx終字第xx號民事判決第x項;2、……;3、……。

二、申請事由

依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第x項:(具體法律條文內容)

第二款:(具體法律條文內容)……特申請再審。

三、具體事實和理由

1、申請事由一:符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第x項,具體理由如下:

2、申請事由二:符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第x項,具體理由如下:

綜上所述

此致

山東省高級人民法院

申請人:xx

xx年xx月xx日

民事再審申請書 篇4

申請再審人申請再審人:曹冠男,女,1986年2月27日出生,漢族,居民,住黑龍江省富錦市七星農墾社區C區18委97號。聯繫電話:13520819979。被申請人:被申請人:內蒙古寧城縣汐子中心衞生院,住所地寧城縣汐子鎮汐子村。聯繫電話:法定代表人張貴江,院長。

申請再審人因與被申請人醫療損害賠償糾紛一案,不服寧城縣人民法院20xx年7月29日(20xx)寧民初字第02968號民事判決書、赤峯市中級人民法院20xx年12月5日(20xx)赤民三終字第364號民事判決書,根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第(二)項[原判決、裁定認定的基本事實缺乏證據證明的]第(六)項[原判決、裁定適用法律確有錯誤的]的規定,現提出再審申請。

再審申請請求:再審申請請求:1、依法撤銷寧城縣人民法院20xx年7月29日(20xx)寧民初字第02968號民事判決書、赤峯市中級人民法院20xx年12月5日(20xx)赤民三終字第364號民事判決書,發回重審或改判;2、依法判令被申請人支付申請再審人20xx年12月1日至20xx年7月發生的醫療費用、誤工、陪護、住宿、通信、交通等費用、預計繼續進行治療可能發生的費用及精神損害賠償金、殘疾生活補助費共計1175886.63元。3、依法判令被申請人承擔本案一、二審訴訟費用。

事實和理由:申請再審人在一審、一、申請再審人在一審、二審訴訟過程中提供的新證據足以證明華東政法大學日作出的華政法醫[20xx][20xx]病鑑字第司法鑑定中心於20xx年11月30日作出的華政法醫[20xx]病鑑字第086號法醫臨牀司法鑑定書以及寧城縣人民法院(20xx)號民事判決書、司法鑑定書以及寧城縣人民法院(20xx)寧民初字第00599號民事判決書、赤峯市中級人民法院(20xx)中級人民法院(20xx)赤民二終字第237號民事判決書和內蒙古自治區高級人民法號民事裁定書關於申請再審人的病情屬醫療終結,院(20xx)內民申字第1381號民事裁定書關於申請再審人的病情“屬醫療終結,無20xx)法繼續治療”的事實認定是錯誤的`,應通過審判監督程序對上述判決、裁定進行糾法繼續治療”的事實認定是錯誤的,應通過審判監督程序對上述判決、正後再對本案進行處理,正後再對本案進行處理,一、二審法院仍以上述錯誤的判決裁定為本案判決的依據明顯違反法律規定。明顯違反法律規定。

民事再審申請書 篇5

申請人:______,男,______年______月______日出生,漢族,個體工商户,住內鄉縣夏館鎮

葛條爬村許窯溝組。

被申請人:______,男,______年______月______日出生,漢族,農民,住內鄉縣城關鎮諸陽大街52號附5號。

申請人因不服河南省南陽市中級人民法院20xx年1月11日(20xx)南民一終字第801號民事判決,現依法申請再審。請求事項:

一、依法撤銷內鄉縣人民法院(20xx)內法民初字第37號民事判決和和南陽市中級人民法院(20xx)南民一終字第801號民事判決,重新審理,公正判決。

二、駁回被申請人原訴訟請求。

三、依法判決訴訟費用由被申請人承擔。事實和理由:

一、原一、二審判決事實不清,所採信的證據自相矛盾。請注意原一、二審判決所認定的以下事件:

(一)xx年3月11日劉金龍向周曉申出具收條一張:收條,今收到周曉申現金貳拾伍萬元(250000元)。劉金龍,xx年3月11日。

(二)xx年7月至9月原一審中,張玉香(周曉申之妻)出庭證實:xx年7月至9月份多次找劉金龍索要借款25萬元;

(三)xx年9月12日原二審中,周曉申提交股份協議一份:股份協議,今收到周曉申現金叁拾伍萬元,佔豪門洗浴股份50%,劉金龍佔50%,投資30萬元?劉金龍,xx年9月12日。

(四)xx年11月份原一審中,劉天柱、尹建中到庭證實:其同原告周曉申於xx年11月份到鄭州問被告劉金龍索要25萬元借款。

從以上事件我們不難發現其中的矛盾和有違常理之處:如果認定第(一)項中,也即本案所爭訟的25元為借款性質,那麼第(二)項似乎也符合常理,但在第(一)、(二)項事件的背景下,又發生了第(三)項事件,也即在周曉申在明知劉金龍欠其25萬元錢款,而且經其妻子張玉香多次索要未果的情況下,仍然向劉金龍支付35萬元,作為合夥出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實性。另外,再加上第(四)項事件,周曉申於第(三)項事件之後繼續向劉金龍索要本案爭訟25萬元借款!

這四項事件之間相互矛盾,違背常理,實在難以自圓其説!基於此,我們不難認定,將本案所爭訟25萬元認定為借款,於事實嚴重不符。

二、本案應為合夥糾紛性質,申請人有新證據足以推翻原審判決錯誤認定。事實上,申請人與被申請人於xx年合夥經營豪門洗浴人家,本案所爭訟25萬元,正是被申請人的合夥出資款。關於該事實,申請人在(20xx)南民一終字第801號民事判決作出後,有證人段芳明、趙利剛的證言證實。

同時,被申請人在原二審中提交的xx年9月12日的股份協議,其內容進一步印證了被申請人與申請人之間合夥關係存續的事實。

唯有如此,整個案件才能自圓其説,也即將前述中的第(一)項事件中,即本案爭訟的25萬元認定為被申請人的合夥出資而非借款,才會合情合理地發生第(三)項當中,被申請人後續為合夥增加出資35萬元的事實。而對第(二)項和第(四)項事件,鑑於其與第(一)、(三)項事件的相互矛盾,申請人也就有充分的理由去懷疑張玉香、劉天柱以及尹建中證人證言的真實性。

三、原審判決判令申請人支付利息,缺乏事實和法律依據。

其一、原審判決認定事實錯誤,申請人與被申請人之間根本不存在借款糾紛,支付利息一説更無從談起。

其二、我國《合同法》第二百一十一條規定:自然人之間的借款合同對支付利息沒有約定或約定不明確的,視為不支付利息。

綜上所述,原一、二審法院僅依據本屬於為合夥出資的收條和一系列相互矛盾的證據,便草率地判決申請人承擔並不存在的借款債務,實在難以令申請人服判。為維護申請人的合法權益,特向河南省高級人民法院提出申請,懇請省高院依法再審,予以改判。

此致

河南省高級人民法院

  申請人:______

  ______年______月______日

民事再審申請書 篇6

原審法院名稱及生效法律文書名稱案由:

一審上海市寶山區人民法院(20xx)寶民一(民)初字第6092號判決書。

二審上海市第二中級人民法院(20xx)滬二中民一(民)終字第2511號判決書。

由上海市高級人民法院審查再審申請(20xx)滬高民一(民)申字第1538號裁定書。

申請再審事由:

申請人因原審判決,裁定的事實不清,認定基本事實缺乏證據,申請人有據推翻其認定事實。且原審嚴重違反訴訟程序,不按規定質證,辨論,抹煞工傷復發確需治療的事實,混淆復發鑑定與再次鑑定的概念區別,適用法律錯誤等。故申請人不服(20xx)滬高民一(民)申字第1538號駁回申請再審的民事裁定及一審、二審判決,依據《民訴法》第一百七十九條規定的第(一)、(二)、(四)、(五)、(六)、(十)項規定的情形申請最高人民法院撤銷原裁定及判決,立案再審。

再審訴訟請求:

1、請求撤銷滬高院裁定及一審、二審判決,立案再審,並將案由改回勞動合同糾紛案。

2、請求查明申請人工傷復發確需治療的事實及被申請人二次違約及違法終止勞動合同及退工的事實,依法判令被申請人順延與申請人的勞動合同,恢復勞動關係。

3、訴訟費,鑑定費等由被申請人承擔。

再審依據的事實和理由:

(一)、申請人按“勞動合同糾紛案”起訴,一審也按勞動合同糾紛案由立案。二審擅自改為“確認勞動關係”案由審理,高院亦按此審查,但本案糾紛是對終止勞動合同是否合約,是否合法的爭議,並非是在即成違法終止勞動合同的狀態下確認勞動關係是否存在的問題,因此申請人認為此案由應當改回“勞動合同糾紛”較為卻當。

(二)、原審事實不清,所查事實,缺乏證據,且有證據證明遺漏重要事實。

(三)、原審裁定認定事實錯誤,適用法律不當。

民事再審申請書 篇7

民事再審審申請書主要針對民事案件領域。民事再審申請書,是民事案件的當事人對地方各級人民法院作出的生效民事判決、裁定或者調解不服,按照法定的程序和期限,可以向上一級人民法院或者向原審法院提起再審申請時使用的文書。

申請再審人(一審被告、二審上訴人):XXX,女

被申請人(一審原告、二審被上訴人):XXX,男

被申請人(一審被告、二審被上訴人):XXX,男

被申請人(一審被告、二審被上訴人):XXX,男

申請再審人XXX與被申請人XXX等人因民間借貸糾紛一案,不服山東省濟南市歷下區人民法院於20xx年5月25日作出的(20xx)歷商初字第402號民事判決書的內容和20xx年11月4日山東省濟南市中級人民法院作出的(20xx)濟民四商終字第323號民事判決書的判決,依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條之規定,向山東省高級人民法院申請再審。

一、再審請求

1、請求貴院依法撤銷濟南市歷下區人民法院(20xx)歷商初字第402號民事判決書第一項以及第二項;

2、請求貴院依法撤銷山東省濟南市中級人民法院所做的(20xx)濟民四商終字第323號民事判決書的內容;

3、請求貴院依法改判或發回重審,支持申請再審人王德敏無需承擔償還債務的主張;

4、請求貴院判決一審、二審、再審費用由被申請人承擔。

二、申請事由

依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第二項:原判決、裁定認定的基本事實缺乏證據證明的;第六項:原判決、裁定適用法律確有錯誤的;第二款:對違反法定程序可能影響案件正確判決、裁定的情形,或者審判人員在審理該案件時有貪污受賄,徇私舞弊,枉法裁判行為的,人民法院應當再審。特申請再審。

三、具體事實和理由

1、申請事由一:符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第二項,具體理由如下:

申請再審人XXX對被申請人XXX所借的個人債務不應承擔連帶清償責任。根據《中華人民共和國婚姻法》第四十一條規定:“離婚時,原為夫妻共同生活所負的債務,應當共同償還”。 最高人民法院《關於人民法院審理離婚時處理財產分割問題的若干具體意見》指出,夫妻共同債務包括以下幾個方面:因日常生活所負的債務;因生產經營活動所負的債務;夫妻一方或雙方治療疾病所負的債務;因撫養子女所負的債務;因贍養有贍養義務的老人所負的債務;其他應認定為夫妻共同債務的債務。

申請再審人XXX與被申請人XXX20xx年起開始分居,對其債務不知曉,借款沒有用於家庭生活,也未用於上述法律規定的範圍之內,因此對於其借款不能夠認定為夫妻共同債務,應屬於XXX的個人債務,申請再審人XXX不應承擔連帶清償責任。

2、申請事由二:符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第六項,具體理由如下:

被申請人XXX與被申請人XXX之間的債務屬於債務。根據《中國人民銀行關於取締及打擊行為的通知》的規定:“民間個人借貸利率由借貸雙方協商確定,但雙方協商的利率不得超過中國人民銀行公佈的金融機構同期、同檔次貸款利率(不含浮動)的4倍。超過上述標準的,應界定為高利借貸行為。”據申請再審人XXX在一審、二審中提交的證據可以證明再審被申請人XXX與再審被申請人XXX之間債務存在行為。被申請人XXX已償還的債務是屬於本金還是利息界定不明,剩餘款項極大可能是利息,這是不受法律保護的。

綜上所述,申請再審人XXX不應該承擔被申請人XXX與被申請人XXX之間的債務償還責任,懇請貴院依法再審,糾正錯誤,維護申請再審人的合法權益。

此致

山東省高級人民法院

  申請人:

  年 月 日

民事再審申請書 篇8

申請人(原審原告):韋xx,男,1963年1月11日出生,壯族,農民,住**縣**瑤族鄉**村**41號,聯繫電話:****

被申請人(原審被告):樑xx,男,1969年8月出生,壯族,農民,住**縣**鄉**村**。 申請人因人身損害賠償一案,不服**縣人民法院(20xx)田民一初字第355號民事調解書,申請再審。

人在幫工過程中從二樓摔下來,造成右股骨頸骨折。事後,被申請人並未及時將申請人送往醫院治療,而是將其送到定安私人診所用草藥醫治。20xx年6月12日,經右江司法鑑定中心鑑定,原告的傷殘等級為六級傷殘。20xx年6月16日,申請人起訴至**縣人民法院,要求被申請人賠償醫藥費、殘疾賠償金等各種費用共計57793.87元。法院開庭審理了此案,法院認為案發是20xx年12月30日,已過了訴訟時效,就動員申請人與被申請人調解,申請人擔心超過訴訟時效,法院駁回其起訴,到時一分錢都拿不到,就與被申請人簽訂了調解協議,被申請人賠償申請人各種費用5000元。

申請人認為,《最高人民法院關於民法通則的司法解釋》第168條規定:“人身損害賠償的訴訟時效期間,傷害明顯的,從受傷害之日起算;傷害當時未曾發現,後經檢查確診並能證明由侵害引起的,從傷勢確診之日起算。”此條中的“受傷害之日”不能只是簡單地理解為事發當天,而應理解為治療完畢或治療費用能夠確定之日,因為人身損害賠償不僅要有損害事實,還要有具體的賠償數額,而要有確切損害數額就離不開醫院的診斷和治療,造成傷殘的,還應有傷殘鑑定才能確定賠償數額。因此,從該案的具體情況看,訴訟時效的起算應當從做出傷殘鑑定之日起算,即從20xx年6月12日起算,而不是從20xx年12月30日起算。

此致

  山東省高級人民法院

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

民事再審申請書 篇9

申請再審人(一審被告、二審上訴人):______,女

被申請人(一審原告、二審被上訴人):______,男

被申請人(一審被告、二審被上訴人):______,男

被申請人(一審被告、二審被上訴人):______,男

申請再審人______與被申請人______等人因民間借貸糾紛一案,不服山東省濟南市歷下區人民法院於20xx年5月25日作出的(20xx)歷商初字第402號民事判決書的內容和20xx年11月4日山東省濟南市中級人民法院作出的(20xx)濟民四商終字第323號民事判決書的判決,依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條之規定,向山東省高級人民法院申請再審。

一、再審請求

1、請求貴院依法撤銷濟南市歷下區人民法院(20xx)歷商初字第402號民事判決書第一項以及第二項;

2、請求貴院依法撤銷山東省濟南市中級人民法院所做的(20xx)濟民四商終字第323號民事判決書的內容;

3、請求貴院依法改判或發回重審,支持申請再審人王德敏無需承擔償還債務的主張;

4、請求貴院判決一審、二審、再審費用由被申請人承擔。

二、申請事由

依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第二項:原判決、裁定認定的基本事實缺乏證據證明的;第六項:原判決、裁定適用法律確有錯誤的;第二款:對違反法定程序可能影響案件正確判決、裁定的情形,或者審判人員在審理該案件時有貪污受賄,徇私舞弊,枉法裁判行為的,人民法院應當再審。特申請再審。

三、具體事實和理由

1、申請事由一:符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第二項,具體理由如下:

申請再審人______對被申請人______所借的個人債務不應承擔連帶清償責任。根據《中華人民共和國婚姻法》第四十一條規定:“離婚時,原為夫妻共同生活所負的債務,應當共同償還”。最高人民法院《關於人民法院審理離婚時處理財產分割問題的若干具體意見》指出,夫妻共同債務包括以下幾個方面:因日常生活所負的債務;因生產經營活動所負的債務;夫妻一方或雙方治療疾病所負的債務;因撫養子女所負的債務;因贍養有贍養義務的老人所負的債務;其他應認定為夫妻共同債務的債務。

申請再審人______與被申請人______20xx年起開始分居,對其債務不知曉,借款沒有用於家庭生活,也未用於上述法律規定的範圍之內,因此對於其借款不能夠認定為夫妻共同債務,應屬於______的個人債務,申請再審人______不應承擔連帶清償責任。

2、申請事由二:符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第六項,具體理由如下:

被申請人______與被申請人______之間的債務屬於高額債務。根據《中國人民銀行關於取締地下的錢莊及打擊高額行為的通知》的規定:“民間個人借貸利率由借貸雙方協商確定,但雙方協商的利率不得超過中國人民銀行公佈的金融機構同期、同檔次貸款利率(不含浮動)的4倍。超過上述標準的,應界定為高利借貸行為。”據申請再審人______在一審、二審中提交的證據可以證明再審被申請人______與再審被申請人______之間債務存在高額行為。被申請人______已償還的債務是屬於本金還是利息界定不明,剩餘款項極大可能是高額利息,這是不受法律保護的。

綜上所述,申請再審人______不應該承擔被申請人______與被申請人______之間的高額債務償還責任,懇請貴院依法再審,糾正錯誤,維護申請再審人的合法權益。

此致

山東省高級人民法院

  申請人:______

  ______年______月______日

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