調解申請書4篇

當下市場經濟活躍，交易頻繁，各種申請書頻頻出現，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編精心整理的調解申請書4篇，僅供參考，歡迎大家閲讀。

調解申請書 篇1

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心（20xx）臨牀鑑字第339號鑑定意見書及（20xx）臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。

鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

xx縣公安局xx派出所

申請人：李xx

20xx年02月27日

調解申請書 篇2

患方當事人基本情況：

申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關係。

申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：

申請調解的索賠金額：

特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

申請人：

申請日期：年月日

調解申請書 篇3

申請人姓名性別民族年齡職業或職務私營業主聯繫方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯繫方式單位或住址糾紛簡要情況申請人於20xx年1月3日因臨產，到*******醫院就診，並於當晚進行剖宮產手術。術後申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，後於術後第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此後二十多天裏，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和卧牀治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答覆：

1、術後六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事後發現，護士蠻橫要求尚處於麻醉狀態的病人自行爬到隔壁病牀；

2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先後六次去找過值班醫生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發生；

3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術後很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。

當事人申請事項：

1、相關醫務人員賠禮道歉；

2、等共計人民幣4萬元；

3、劃撥5萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用於救助社會弱勢羣體。

人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

年月日

調解申請書 篇4

一、醫方當事人基本情況

醫方當事人單位名稱地址

法定代表人姓名職務電話

委託代理人姓名職務電話

二、申請調解的糾紛事實：

三、申請調解的`爭議要點及理由：

四、申請調解的賠償金額：

特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。

擴展

醫療事故調解如何進行?

當今社會醫療事故頻發，醫患關係也更加緊張。當醫療事故發生後，我們要正確處理好醫患關係，緩和醫患之間的衝突，那麼醫療事故調解如何進行呢?將在下文中為大家講解。

醫患雙方和解過程中應注意的問題

(一)注意區分醫療事故技術鑑定前的調解和醫療事故技術鑑定後的調解

《醫療事故處理條例》第47條規定，醫患雙方製作的協議書，應當載明雙方當事人的基本情

況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，並由雙方當事人在協議書上簽名。但是在實際工作中，協議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫療事故等級”兩項內容。因為按照條例規定，只有醫學會才是醫療事故技術鑑定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑑定或者認定醫療事故。如果醫患雙方發生醫療事故爭議糾紛，在沒有提交醫學會進行鑑定之前，顯然無法確定是否屬於醫療事故，此時雙方協商解決，無法在協議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協商解決醫療糾紛必須在醫療事故技術鑑定之後進行，這樣理解，既不符合法律規定，也不利於糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規定只能適用於已經進行醫療事故技術鑑定的案件。

(二)在協商過程中最好要求患方有懂醫的人員參與

雙方自行和解成功之後，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利於民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協議內容顯失公平，因而要求對協議撤銷或者變更協議內容。為了避免這種結果出現，在協商中，最好要求患方有懂醫的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協議的效力。

(三)調解協議附加條款——排除一方當事人再次主張協議，否則協議無效

在實踐工作中，經常遇到調解協議生效後，患方拿到醫方的“補償”後，再次向法院提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協議屬於醫療機構自願贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協議是醫療機構的自願贈與，也應屬於附條件的贈與，根據《中華人民共和國合同法》第190條的規定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫療機構減少不必要的損失。