醫院醫保財務的管理制度集錦15篇

在不斷進步的時代，越來越多地方需要用到制度，制度是要求成員共同遵守的規章或準則。制度到底怎麼擬定才合適呢？以下是小編精心整理的醫院醫保財務的管理制度，僅供參考，歡迎大家閲讀。

醫院醫保財務的管理制度1

第一章 總 則

第一條 為加強和規範本市醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）的精神，按照《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衞生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）等法律法規規章規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法用於保障我市醫保基金的使用效率和安全運行，適用於經有關行政部門批准合法經營，自願為我市及異地就醫參保人員提供醫療服務，並與我市醫療保障經辦機構簽訂醫療保障定點服務協議的醫療機構的管理。

第三條 醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，促進醫藥機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務。

第四條 市醫療保障局負責制定本市醫療機構醫療保障定點管理政策，確定醫療機構申請定點應具備的基本條件、評估規則和程序，組織推動本辦法的實施。

市醫療保障經辦中心依職責組織實施定點醫療機構協議管理，負責擬定經辦服務規程、醫保協議文本和相關監督管理考核辦法，確定定點醫療機構，並與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議，提供經辦服務，開展醫保績效考核及定點醫療機構聯網結算醫療費用審核支付等工作。各定點醫療機構應當遵守國家和省市各項法律、法規、規章及醫療保障有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。

市醫保基金中心受市醫療保障局委託，負責對定點醫療機構執行醫保法律、法規、規章情況以及各項監督制度落實進行監督檢查。

各級醫療保障行政部門在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構、定點醫療機構進行監督。

第五條 全市定點醫療機構實施協議管理，醫保經辦機構與醫療機構經協商談判，達成一致的，雙方自願簽訂醫保協議。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。市醫保經辦中心承擔全市定點醫療機構協議管理總職能，原則上，由市醫保經辦中心與醫療機構簽訂醫保協議並向市醫療保障局備案，市醫保經辦中心可根據實際工作需要委託各區縣醫保經辦機構負責和確定准入後管理範圍內的醫療機構簽訂定點服務協議，指導、監督各區縣的協議管理工作。

第二章 定點醫療機構的確定

第六條 市醫療保障局根據本市參保人員健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衞生規劃、醫療機構設置規劃等制定本市定點醫療機構佈局規劃，促進本市醫療服務資源的合理配置，保障參保人員公平、可及地享有基本醫療保障服務。

第七條 本市依法登記註冊，取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批准具有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點，具體包括：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；

（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

（三）社區衞生服務中心（站）、中心衞生院、鄉鎮衞生院、街道衞生院、門診部、診所、衞生所（站）、醫務室、村衞生室（所）；

（四）獨立設置的急救中心；

（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

（六）養老機構內設的醫療機構。

互聯網醫院可依託其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付範圍的相關費用，由醫保經辦機構按規定與其所依託的實體醫療機構進行結算。

第八條 申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：

（一）正式運營至少3個月；

（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一註冊地在該醫療機構的醫師；

（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張牀位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；

（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；

（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送就診人員相關信息，為參保人員（含異地就醫參保人員）提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

第九條 醫療機構向醫保經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下材料：

（一）定點醫療機構申請表；

（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照複印件；

（三）營業執照（或事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書）複印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構需提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》或中國人民解放軍出具的相關批准資料等主體資質複印件；

（四）法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證複印件；

（五）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

（六）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；

（七）納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告；

（八）按相關規定要求提供的其他材料。

第十條 醫療機構申請醫保定點辦理流程：

（一）提交申請：自願承擔醫療保障服務的醫療機構，可按照本辦法第五條原則向所對應的醫保經辦機構提出書面申請並報送規定的相關資料。

（二）資料審查：醫保經辦機構應即時受理醫療機構提交的申請並接受申請資料。對醫療機構提交材料的完整性、真實性進行審核。申請材料內容不全的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。

（三）開展評估：醫保經辦機構應組織評估小組或委託第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衞生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

1.核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；

2.核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一註冊地信息；

3.核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；

4.核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衞生健康部門醫療機構評審的結果；

5.核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

6.核查醫療機構是否存在本辦法第十二條規定的不予受理情形；

7.核查醫療機構的信用報告；

8.核查醫療機構按相關規定應提供的其他材料。

評估結果分為合格和不合格。醫保經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對於評估合格的，納入擬簽訂協議醫療機構名單，並向社會公示。對於評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月後可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

（四）公示結果：經醫保經辦機構評估後，評估結果合格的醫療機構，由市級醫保經辦機構彙總向社會公示，公示期為5個工作日。

（五）協議簽訂：公示期滿無意義的醫療機構，經醫保經辦機構與醫療機構經協商談判，達成一致的，雙方自願簽訂醫保協議。簽訂的醫保服務協議向同級醫療保障行政部門備案，市醫保經辦中心按月彙總全市簽訂協議的定點機構名單，報市醫療保障局備案。

第十一條 市醫保經辦中心應及時向社會公佈全市新增定點醫療機構信息，包括名稱、地址、醫療機構類別和協議等級等，供參保人員選擇。每年將更新的全市醫保定點醫療機構名單向社會公佈。

第十二條 醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業範圍的；

（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責任的；

（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；

（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。

第三章 定點醫療機構運行管理

第十三條 定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務後獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。

第十四條 定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。

醫保經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協議約定支付的違約金及被其扣除的質量保證金等，定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。

第十五條 定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛牀住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。不得將醫保支付範圍內的.費用和醫保拒付的費用轉由參保人員承擔。

定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

第十六條 定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指徵。按照協議執行醫保總額預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按牀日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者或強行要求未達到出院指徵的患者出院。

第十七條定點醫療機構應嚴格執行國家、省、市集中帶量採購政策，按時完成採購任務量，做到應採盡採，優先採購和使用集中帶量採購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在省級醫療保障行政部門規定的平台上採購，並真實記錄藥品和醫用耗材“進、銷、存”等情況。

第十八條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策。

第十九條定點醫療機構應按要求參加醫療保障部門組織的宣傳和培訓。

定點醫療機構應組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。

第二十條定點醫療機構在顯著位置懸掛國家統一樣式的定點醫療機構標識，並公佈舉報投訴電話。

定點醫療機構標牌由各區縣醫保部門負責製作併發放，市級經辦機構管理的定點醫療機構，由市級經辦機構製作發放。

第二十一條定點醫療機構應按要求及時向協議管理經辦機構申報醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細，醫師、護士等信息，並對其完整性、真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向協議管理經辦機構報送藥品、耗材的採購價格和數量。

定點醫療機構應按要求及時向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息，建立健全信息公開制度，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。

第二十二條定點醫療機構應當配合醫保經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門（含受其委託的基金監管機構）的監督檢查，並按規定提供相關材料。

第二十三條定點醫療機構應當優化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員按照有關規定可在定點醫療機構及定點零售藥店就醫購藥應按有關規定為需要外購藥品的參保人員提供處方，方便參保人員到定點零售藥店購藥。

第二十四條 定點醫藥機構應當確保視頻監控、生物識別、藥品追溯系統等設施設備的正常運轉，無法正常運轉的，應及時在醫保協議約定的時間內，向醫保經辦中心報備，原則上在5個工作日內，做好損壞設施設備的維修。

第二十五條定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，並按要求及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

第二十六條定點醫療機構應按要求開展異地就醫直接結算工作，根據國家和省市醫療保障部門異地就醫直接結算信息系統規範，完成本機構信息系統改造，為異地就醫參保患者提供所需服務。

第四章 經辦管理服務

第二十七條 經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。經辦機構對定點醫療機構為本市和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。

第二十八條市級醫保經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。

第二十九條經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障諮詢、查詢服務。

第三十條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

第三十一條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。

第三十二條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能+人工審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報後30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

第三十三條經辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。

第三十四條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策諮詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。

定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。

第三十五條市醫保經辦中心向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

第三十六條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

第三十七條經辦機構組織或其委託符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鈎。

第三十八條對於定點醫療機構結算週期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

第三十九條 經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定單獨或聯合採取以下處理方式：

（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

（二）暫停或不予撥付費用；

（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；

（四）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；

（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；

（六）中止或解除醫保協議。

經辦機構追回或者拒付醫保基金數額較大的，以及解除醫保協議的，應當進行法制審核。

第四十條經辦機構違反醫保協議的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可視情節相應採取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。

醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

第五章 定點醫療機構的動態管理

第四十一條 定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、註冊地址、銀行賬户、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批准之日起30個工作日內向協議管理經辦機構提出變更申請，經辦機構確認變更信息後，向市級經辦機構報備；逾期不辦理的，經辦機構可終止服務協議。其他一般信息變更應及時書面告知。定點醫療機構的註冊登記發生註銷、撤銷的，經辦機構原則上不再受理變更申請。

第四十二條 續簽應由定點醫療機構於醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期後自動終止。

對於績效考核結果好的定點醫療機構可以採取固定醫保協議和年度醫保協議相結合的方式，固定醫保協議相對不變，年度醫保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。

第四十三條 醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。

定點醫療機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：

（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；

（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；

（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

第四十四條 醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除，協議關係不再存續，協議解除後產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，並向社會公佈解除醫保協議的醫療機構名單：

（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

（四）為非定點醫療機構或處於中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；

（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；

（七）定點醫療機構停業或歇業後未按規定向經辦機構報告的；

（八）醫療保障行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

（九）被吊銷、註銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；

（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的；

（十三）根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；

（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

第四十五條 定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。

第四十六條 定點醫療機構與各級經辦機構要嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議。對違反協議約定的，應當按照協議追究違約責任。定點醫療機構不經協商，單方解約，不按協議為參保人員服務並造成惡劣社會影響的，經辦機構可通過法律途徑追究其法律責任。

第四十七條　定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。

第四十八條　醫療機構與經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的`，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政複議或行政訴訟。

第六章 定點醫療機構的監督

第四十九條 醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

醫療保障行政部門或受其委託的相關機構,依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。

第五十條　醫療保障行政部門或受其委託的相關機構和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題並進行處理。

第五十一條　經辦機構發現違約行為，應當及時按照協議處理。

經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。

醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照醫保協議處理。

醫療保障行政部門及受其委託的相關機構依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第五十二條 醫療保障行政部門作出行政處罰決定的，應當按照規定將處罰決定向社會公示並納入全國信用信息共享平台和其他相關信息公示系統，同時將行政處罰結果通報給同級衞生健康、藥品監管、市場監管等行業主管部門和監管部門，並對相關責任人，按有關規定向紀檢監察部門通報。醫療保障行政部門在監管中發現醫療機構涉嫌違法違規，涉及多部門職責的，可以會同相關部門開展聯合執法檢查。

第七章 附則

第五十三條 職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療補助保險、生育保險、城鄉居民大病保險、醫療救助等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

第五十四條　本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。

定點醫療機構是指自願與經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。

醫保協議是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用於規範醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。

第五十五條　醫保協議文本由市醫療保障局在國家和省醫療保障局協議範本的基礎上，制定我市醫保協議文本，各級經辦機構可根據各醫療機構的實際情況制定補充性協議。市經辦機構負責在國家和省級經辦規程的基礎上，細化制定我市協議管理的經辦流程，並組織各級經辦機構按規定簽訂協議。

第五十六條 醫保協議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門調整醫保協議內容時，應徵求相關定點醫療機構意見。

第五十七條 本辦法與國家、省醫保局有關定點醫藥機構管理政策要求不一致的，按照國家和省局有關規定和要求實施。

第五十八條 本辦法由市醫療保障局負責解釋，自20xx年1月1日起施行。

醫院醫保財務的管理制度2

1、病案室、統計室工作制度

（l）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，並在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便於管理。

（3）對檢查醫療保險病歷提供借閲支持。

（4）提供相應統計數據。

2、門診部工作制度

（l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。

（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。

（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。

3、結算人員工作制度

（1）臨牀各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。

（2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤後方可與患者結算住院費用。

（3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，並負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。

4、藥械科工作制度

（l）按照《處方管理辦法》進行管理。

（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。

（3）藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核，蓋章批准方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應處方。

5、醫務科工作制度

（l）負責醫療保險患者的醫療質量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。

（4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

6、計算機室工作制度

（l）負責醫療保險網絡的維護工作。

（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯繫、軟件的開發。

（3）負責全院網絡的建設工作。

（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。

醫院醫保財務的管理制度3

一、保證藥品質量：

1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批准執行。

3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字後方可上櫃上架銷售。

4、嚴把在櫃、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在櫃、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售並及時報告質量管理員複查處理。

二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，儘量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

三、嚴格大藥房工作管理制度

工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一着裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

四、做好藥品的分類管理工作

嚴格實行藥品經營質量管理規範標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，並做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

五、做好帳務管理工作

嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種範圍，不在醫保範圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類台帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結餘金額清楚，每月及時向醫保局報

醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，儘量減輕病患者的經濟負擔。

六、其它規定

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化粧品等。

2、不得為參保人員套取現金等違規行為。醫保藥店財務制度

1、目的

以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執行政府醫保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用於各醫保定點零售藥店。

2、引用文件

2.1《上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫保〔20xx〕11號)

2.2《關於本市定點零售藥店基本醫療保險用藥服務若干規定的通知》(滬醫保〔20xx〕54號)

2.3《關於進一步規範醫保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫保〔20xx〕166號

2.4《關於進一步加強定點零售藥店管理和規範參保人員購藥行為的通知》(滬醫保〔20xx〕186號)

2.5《關於《上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規定的通知》(滬醫保〔20xx〕110號)

2.6《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫發(20xx)59號

2.7《關於本市醫保定點藥店對規定範圍內處方藥執行登記銷售的通知》滬人社醫監發(20xx)59號

3、職責

3.1店經理負責醫保定點零售藥店的日常管理工作。

3.2醫保櫃藥師、營業員負責醫保日常操作。

4、管理概要

4.1硬件要求

4.1.1營業面積≥100平方米，其中醫保服務區域面積≥50平方米，採光通風好。醫保櫃外服務區≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。

4.1.2設立醫保展示櫃，非處方藥與處方藥應分櫃陳列，並按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。

4.1.3設立單獨的醫保服務區域、醫保倉庫，保證醫保目錄內藥品的正常供應。

4.1.4設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進、銷、存台賬。

4.1.5統一門楣“醫保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。

4.1.6在醫保服務區域顯著位置，張貼(公示)公司統一製作的《參保人員須知》、《醫保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。

4.2人員配備及要求

4.2.1必須配備1名以上執業藥師、3名以上藥師，並註冊到店，確保24小時藥師在崗服務。

4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規範執行醫保管理制度，首席藥師需由執業藥師擔任，並通過培訓。

4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務的管理，協同醫保局做好相應的管理工作。

4.2.4醫保櫃營業員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專用計算機的操作知識，能在執業rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務。

4.3管理規範

4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規定範圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。

4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業時間藥師在崗服務。

4.3.3認真履行與市醫保局簽定的協議及有關規定，執行醫保有關政策，按照公司醫保操作流程規範操作。

4.3.4醫保櫃藥品按陳列規定分類陳列擺放，不得與藥房其它櫃枱的藥品混淆，帳物必須相符。

4.3.5同一商品編碼的藥品，醫保櫃枱的價格不得高於非醫保櫃枱，同一通用名不同商品名的藥品，醫保櫃枱和非醫保櫃枱提供的品種應一致。

4.3.6做好醫保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯繫電話，儘快解決。

4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。

4.4禁止行為

4.4.1超量、超範圍供應藥品，杜絕外錯事故的發生。

4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，並申請結算相關費用。

4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。

4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，並申請結算相關費用。

4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。

4.4.6發現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，並申請結算相關費用。

4.4.7發現參保人員持用塗改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，並申請結算相關費用。

4.4.8市醫保局規定的其它禁止行為。

4.4.9醫保專用電話(isdn線)僅限醫保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網、打遊戲機。

5、處罰

質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫保政策。對違反醫保有關規定的門店或直接責任人，根據情節輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協議等處罰。

醫院醫保財務的管理制度4

一、計算機系統指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。

二、被指定的系統管理人員，並由其依據崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統操作權限並設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。

三、業務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規定由質管部相關人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；

四、業務人員應當依據系統數據庫生成採購訂單，拒絕出現超出經營方式或經營範圍訂單生成，採購訂單確認後，系統自動生成採購計劃。

五、藥品到貨時，驗收人員依據系統生成的採購計劃，對照實物確認相關信息後，方可進行收貨，系統錄入批號、數量等相關信息後系統打印“驗收入庫單”。

六、驗收人員按規定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統採購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數量等內容並系統確認後，生成藥品驗收記錄。

七、系統按照藥品的管理類別及儲存特性，並依據質量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進行有序、合理的養護。

八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示製作近效期藥品催銷表。

九、銷售藥品時，系統依據質量管理基礎數據及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統拒絕無質量管理基礎數據或無有效庫存數據支持的任何銷售。

十、系統不支持對原始銷售數據的任何更改。

十一、採購退回藥品，由業務人員填寫《採購退回通知單》，經質量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統確認採購退回通知單。

十二、系統對經營過程中發現的質量有疑問的藥品進行控制。

十三、各崗位發現質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員，質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬於質量問題的解除鎖定，屬於不合格藥品的系統生成不合格記錄；

十四、系統對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，並跟蹤處理結果。

醫院醫保財務的管理制度5

為了全面運用各種統計調查方法，系統、準確及時地反映醫院各項工作基本情況，開展統計分析，提供統計資料，為醫院科學決策提供信息服務，充分發揮統計監督作用，依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實施條例》等法律法規，制定本制度。

第一條統計報表是按國家或主管部門統一規定的表式，統一的指標項目，統一的報送時間，自下而上逐級定期提供基本統計資料的調查方式方法。統計報表具有統一性、全面性、週期性、可靠性等特點。目前我院統計報表，是由國家統計報表、業務部門統計報表、地方主管部門統計報表和內部統計報表組成。

第二條 統計信息網的構成

1.綜合統計：包括上級各種統計報表要求的。

2.專業統計：包括醫務、護理、藥劑、院感、醫保、財務等統計。

3.基層統計，包括各科室的統計報表和各單位的原始記錄。

第三條 統計人員要求

1.各部門應安排素質好，責任心強的員工，擔任專職或兼職統計人員，統計人員應按照《統計法》的要求，認真負責的搞好各項統計工作並加強學習，參加培訓，不斷提高自身的業務水平。

2.統計人員享有所轄範圍內的統計調查權，統計報告權及統計監督權，被調查部門和人員應積極協助統計人員工作，及時提供真實可靠的資料和情況。

3.各部門統計人員要保持相對穩定，以保證統計工作的正常進行和連續性。

第四條 統計報表和統計台賬

1.統計報表是各部門通過統計數字向上級機關報告本部門，在業務、經濟等方面工作情況的主要形式，各級領導及統計人員都應重視統計報表的編制和報送，各部門領導對上報報表均要簽名以示負責。

2.上級主管部門佈置醫院填報的統計調查表，由醫院相關部門統計人員及時準確的填制，並呈報主管院長審核、簽字。個別上級專業部門直接佈置的有關專業部門的調查表，由相關專業部門按照上級要求填寫，同時抄送績效辦一份備案，保證醫院統計資料的統一性與完整性。

3.醫院內部的全面性統計調查表。其內容包括上級要求的項目，醫院領導所需要的系統性資料，以及有關部門所需的重要數據，由醫院統計人員統一制定表格，統一編號，經院長審批後統一下達，其他任何部門均不得向各自以外的部門制發統計調查表。

4.醫院統計報表分年報、半年報、季報、月報及不定期一次性報表5種。

5.各部門務必按規定認真提供統計資料，不虛假、瞞報、遲報，也不準隨意修改統計資料；各級統計人員收到下級統計人員的統計資料後，及時進行審核，如發現問題及時責成有關統計人員予以核實和修正。

6.原始記錄是統計報表的基礎統計台賬，是系統整理和積累統計資料的重要工具，統計人員要認真做好這兩項工作。

第五條 統計資料管理

1.所有統計資料均為內部文件限制，某些屬於機密甚至絕密性質，按醫院有關保密工作規定辦理，未經批准不得向無關人員泄露。

2.醫院統計資料使用分級管理辦法，各部門統計人員，負責管理上級報表原稿，各部門上報的報表資料，各項文件和資料原稿的文件。各專業統計人員保管本專業統計資料。基層部門保管統計的資料，年終一次整理，上交所在統計部門人員集中保管。

3.對外公開發表統計數據，在醫院領導批准後，由醫院統計人員統一辦理。醫院各部門向上級部門彙報情況，在重要會議作報告或公開發表文章中所引用的統計數據，由提供資料人員，統計人員進行核實，保證統計數據的真實性和一致性。

4.關於統計資料的裝訂整理，保存方法及保存期限，均按檔案管理規定辦理。

第六條 統計人員職責

1.醫院統計人員的主要職責。

（1）全面組織醫院統計信息網，安排統計工作任務。

（2）及時準確，全面地報送上級佈置的統計表及其他統計資料。

（3）組織落實統計基礎工作，檢查指導基層統計工作。

（4）開展統計分析和調查研究，適時的提出統計綜合分析和調查研究報告。

（5）統一管理各項基本統計資料，系統完整的整理各個時期的統計資料，定期公佈各項技術經濟指標和經營指標完成情況。

2.各部門統計人員的主要職責。

（1）全面組織本專業系統內的統計。

（2）及時準確的向醫院統計人員及上級主管部門報送有關報表和其他統計資料。

（3）深入基層部門檢查原始統計和統計台賬的登記質量，採取措施不斷改進本專業登記統計工作。

（4）認真分析本專業統計資料，總結成績，發現問題，提出改進措施，為主管領導提出分析報告，向醫院統計人員提供專業分析資料。

3.基層統計人員主要職責。

（1）審核彙總、統計原始記錄資料，及時報送各種統計報表及完成各項調查任務。

（2）認真分析各項統計資料，及時向主管部門負責人提出部門中存在的問題和建議，為開好部門分析會提供高質量數據。

（3）檢查原始記錄的真實情況，幫助指導有關人員填寫好原始記錄，做好統計台賬登記工作。

醫院醫保財務的管理制度6

【摘要】在我國大力推行醫療事業改革的關鍵時期，醫保體系逐漸完善。但是從我國現階段醫保資金管理現狀來説，尚存在一些問題，在一定程度上阻礙了我國醫療保險事業的發展。本文首先對現階段我國醫保資金管理中存在不足進行分析，然後提出加強醫保資金管理的有效對策，望有關人員參考。

【關鍵詞】醫療保險;資金管理;財務管理

新時期，人民的生活水平逐漸提升，人們的健康意識也不斷增強，醫療保險已經跟人們生活聯繫起來。在醫院運營模式發生變化的同時，醫保資金管理的難度也不斷增強，創新醫保資金管理模式才能滿足新時期醫療事業的發展。基於此，加強對醫保資金管理提高財務管理水平具有十分現實的意義。

一、現階段醫保資金管理中存在的不足

1.醫保資金管理隊伍建設不足

目前，醫院財務管理人員沒有經過系統的醫保培訓，其工作主要是機械的業務核算，沒能真正的瞭解醫保政策及醫保結算方式，對相關的制度、醫保考核指標等理解不透徹。在醫學技術發達的新時期，醫院中各種新的醫療機械、藥品等層出不窮，醫保目錄庫也逐漸擴大，這對醫保資金管理人員提出了更高的要求。然而大部分的醫保資金管理人員缺少專業性的醫療知識，在應用現代化信息技術方面也存在較大的問題，無疑給醫保資金管理工作造成較大的困擾。

2.醫保資金預算管理不夠科學

從醫院財務報表中可以看出，大多數醫院每年都能夠超額完成醫院的總控預算，然而在將醫保費控制在醫院考核指標範圍方面還存在一定的'不足之處，醫保資金缺少科學的預算管理。很多醫院的財務管理人員不熟悉國家醫保政策，沒有正確的認識到醫保財務預算的重要性，將醫保財務管理與醫院臨牀科室財務管理混淆，在預算編制上太過混亂，不夠科學，後期也沒有實行有效的實時監督，導致實際與預算存在偏差。

3.醫保資金核算不夠全面

一些醫院預算會計工作往往依照事業單位的標準執行，通過差額預算撥款補助的形式，根本沒有全成本核算的意識，也沒有相關的知識。由於現階段採取不完全成本核算方式，不能將會計核算當作醫療費用的核算基礎，在核算醫保受益對象的分配費用以及成本過會層中沒有考慮到成本核算與會計核算的一致性，導致醫保資金成本核算目的無法實現。

4.缺乏完善的醫保資金內控制度

醫保資金管理不僅需要具備完善的預算、核算，更需要有完善的內部控制制度，但現階段醫院醫保資金尚未形成完善的內部控制制度，對重大財務事項也沒有完善的會議審批制度，在決策方面存在較大的隨意性。由於醫保資金付款審核審批不夠健全，在監督上也較為鬆散，有時甚至會出現違紀行為，導致醫保資金流失，給國家帶來不必要的損失。

二、加強醫保資金管理的有效對策

1.加強醫院醫保資金管理隊伍建設

現階段，我國醫療保險制度逐漸完善，但與西方發達國家相比，仍然處於探索階段，不斷出台的新政策也給醫院醫保資金管理人員提出了更高的要求。醫保管理部門需要引導財務人員認真的學習醫保政策，提升自我的業務素質以及政治覺悟等，嚴格的按照相關的政策制度執行。作為醫院醫保資金管理人員，不僅需要了解相關的政策，掌握資金管理的方法，還需要對醫療知識有一定的瞭解，以便在醫保費用核算過程中，能夠保證醫保撥款情況核對的有效性，對醫療活動費用使用情況實施監督。

2.強化醫保資金預算的科學化管理

在實施醫保資金預算管理過程中，作為醫院醫保財務管理人員，需要從全局的角度出發，將財務預算的編制、執行、核算、考評等當作是一個完整的系統，對每一個系統環節都需要進行嚴格的控制，同時醫院各個臨牀科室之間需要全面重視醫保資金預算管理工作，有效控制醫保資金經營活動，各個部門需要將其實際資金情況等反映出來，合理的編制預算，然後根據預算編制對不合理的支出結構實施調整，對醫療資源合理配置，為醫保事業健康發展打下堅實的基礎。

3.推行醫保資金全成本核算

醫保財務部門需要利用全成本核算的方式，核算醫保項目，對醫療服務的成本實施準確的測算，提高醫療服務成本測算的準確度。醫院開展全成本核算應實施統一管理，規範核算標準，明確費用控制責任人，將醫院經濟活動各環節全部納入核算範圍，最後形成診次成本、病種成本和醫療項目成本等。醫院全成本核算應實行權責發生制原則，確保院科兩級全成本核算結果保持一致、醫療全成本核算數據與醫院會計核算數據保持一致。財務人員應對成本核算的各個環節和具體流程進行考核、評估，將醫療服務管理和經濟管理結合起來，通過財務指標對醫療服務效果進行量化，為政府部門進行價格調整、制定醫保定額提供科學依據。

4.健全醫院醫保財務內部控制與管理

醫保資金管理工作必須依靠健全的內部審計制度，必須建立在相關制度下。目前，醫院需要採用計算機控制管理，對醫保相關費用的審核、申報等工作環節進行確認，執行實施監督與管理，保證財務核算工作的可靠性。這樣還能夠節約人力資源成本，保證財務核算過程中出現不必要的問題。同時在醫保覆蓋範圍日益擴大的今天，大大增加了醫保工作量，財務人員需要更加細心，建立相應的責任制度，將工作責任落實到個人。

三、總結

通過上述分析可知，隨着我國經濟社會的發展，人們的生活水平日益提升，人們對醫療保險事業也更加的關注。但是，現階段我國醫療保險資金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影響了醫院財務管理的整體質量。因此，必須壯大醫院醫保資金管理隊伍，提高醫保資金管理水平，同時建立健全的醫保資金管理內部控制制度，確保醫保工作順利實施，為我國醫療衞生事業健康發展做出貢獻。

醫院醫保財務的管理制度7

第一章 準 則

第一條 為了貫徹落實《自治區衞生健康委辦公室關於落實國家統計局對國家衞生健康委統計督察反饋意見的通知》精神，建立長效機制，切實提升醫院統計工作的及時性、規範性、紀律性，保障統計資料的真實、準確、完整,依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實施條例》，制定本辦法。

第二條 本辦法適用於全院具有統計數據工作的單位、部門及社區衞生服務中心（站）。

第三條 統計工作堅持集體領導與個人分工負責相結合，按照誰主管誰負責，誰經辦誰負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實的責任體系。

第四條 統計人員必須依照國家有關法律、法規，真實、準確、完整、及時地提供統計調查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統計資料，不得遲報、拒報統計工作。任何人不得自行修改統計部門和統計人員依法蒐集、整理的統計資料；不得以任何方式要求統計部門、統計人員及其他部門、人員偽造、篡改統計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統計違法行為的統計人員打擊報復。

第五條 統計人員對各種統計工作數據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閲。

第二章 組織管理及工作職責

第六條 統計工作實行“專人負責，歸口管理”制度，壓實責任，過錯追究。醫院統計管理部門為績效辦，負責制訂全院統計工作的有關規章制度，負責全院內部統計工作的組織和協調，編制統計歷史資料。

第七條 各部門要明確數據來源及責任主體，規範統計數據台賬，數據標準、技術規範，保證源頭數據質量。

第八條 醫院統計報表分為內部統計報表和對外統計報表2種。各種報表必需經主管部門主任、主管院領導審核簽字後才能上報。

第九條 各崗位工作職責。

財務科：負責衞生健康財務年報，醫療費用統計月報表等財務數據統計上報工作。

人事科：負責衞生人力資源基本信息調查表（衞生人力實時報表）等人力資源管理統計上報工作。

醫務部：負責衞生統計數據網絡直報及醫療相關數據統計上報工作。

醫保辦：負責與醫保有關的數據統計上報工作。

藥劑科：負責與藥品管理有關的數據統計上報工作。

公共衞生科：負責基本公共衞生和健康管理統計要求的數據統計上報工作。

醫改辦：負責自治區醫改領導小組祕書處要求統計上報的醫改監測統計數據上報工作。

信息科：配合各部門從信息系統中提取各項統計數據。規範數據採集標準，統一採集路徑，保證數據採集的一致性。

績效辦：負責國家公立醫院績效考核統計數據的上報工作。負責審核各單位、部門對外上報的數據。

上述未提到的部門，上級有關部門要求上報的數據，按照部門職責分工進行統計上報。各單位、部門整理、歸納所管統計數據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績效辦備案。各種報表按照上級有關部門規定的時間要求先報績效辦審核，再上報。

績效辦統籌協調各部門統計工作，加強部門間溝通，確保各項統計數據、統計口徑一致，同時加強各種數據的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數據的對比、分析和使用。

第三章 統計資料的管理

第十條 嚴格按照國家統計調查制度，紮實做好衞生資源、醫療服務、衞生健康監督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監測等常規統計，以及衞生服務調查、醫改監測等專項調查統計工作。

第十一條 建立“數據質疑，及時糾正”工作機制，對相關數據進行邏輯性和合理性審核，質疑數據要及時查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數據真實、準確、無誤。

第十二條 進一步加強數據質量管理和開發應用。利用信息化手段逐步完善數據質量評估體系，針對各項統計調查任務，建立數據質量評估和反饋機制，推動統計數據質量提升。

第十三條 探索推進新興信息技術融合應用，創新數據採集、開發、存儲方式，提升統計工作智能化水平。

第十四條 強化靠數據説話、用數據決策的理念，運用科學方法，挖掘數據價值，創新展示方式，以科學、客觀的統計數據反映醫院發展現狀與趨勢，支撐規劃編制和政策制定。

第十五條 各種統計調查的原始資料與彙總性統計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規另有規定的，從其規定。

第四章 信息安全管理

第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規、有關管理制度和網絡安全相關規定，落實網絡信息安全基礎設施建設規範要求，保障統計業務數據庫及信息系統的可靠運行。

第十七條 強化對數據採集、管理、服務、開放、共享、使用全過程管理，建立安全信息通報和應急處置聯動機制，有效保護個人隱私和信息安全。

第五章 監督檢查及責任追究

第十八條 嚴格落實防懲問責制，加強防範和懲治衞生健康統計造假、弄虛作假行為。醫院自覺接受上級主管部門的監督檢查，不包庇、縱容統計違法行為。

第十九條 任何違法、違紀現象一旦查出，嚴格按照國家的相關法律法規，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規處理。

第二十條 本辦法由績效辦負責解釋，自下發之日起執行。

醫院醫保財務的管理制度8

1、醫院統計工作必須貫徹執行國家《統計法》

2、醫院統計人員必須保守醫院數據信息機密。

3、定時採集門診、療區及其他工作數據。

4、準確、按時進行數據計算機錄入，原始統計數據不允許擅自更改。

5、數據統計工作必須按：校對、校驗、審核、報出及歸檔程序進行。

6、定時、定期按統計口徑上報數據報表，不得延報、遲報。

7、如發現統計數據報表錯誤必須及時通報處理。

8、妥善保管原始統計數據資料。

9、統計室的原始票據廢棄紙紙需銷燬時按醫院票據銷燬程序、渠道辦理。

10、統計數據備份必須按期進行，備份介質異地分存。

11、計算機統計數據庫專人管理。

醫院醫保財務的管理制度9

為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衞生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點

《醫院醫保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衞生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規範我院的醫保管理工作制度。

一、就醫管理

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行陝西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先徵得病人或家屬的同意並簽字。未徵得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批後，方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架鬥毆、工傷等非醫保基金支付範圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

7、門診及住院病歷，應書寫規範齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核准手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批准手續。

9、嚴格按照《陝西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付範圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品佔參保人員總藥品費用的10%以內。

二、醫保用藥管理

1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神並癌症、糖尿並冠心病）不超過一個月量，並應在處方上註明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，並在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬於出院帶藥範圍。

4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，併到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應症使用。使用蛋白類製品應達到規定生化指標，並經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相複方（二味或二味飲片）。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核准的特殊病種申請單，並按申請單中核準的檢查、用藥範圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

三、費用結算管理

1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯繫，查明原則保證結算數據的正確性。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓後上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許採用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功後，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核准的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥範圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，並核對無誤後才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，並及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

四、計算機系統維護管理

1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出台時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，並限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬户。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

醫院醫保財務的管理制度10

一、醫保信息系統由院網絡中心統一管理，各使用科室必須遵照網絡中心的統一要求使用信息系統。

二、網絡中心負責全院醫保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保信息系統管理人員、操作人員的操作培訓。

三、 系統管理員、前台操作人員上崗前必須參加醫保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下，不得使用醫保設施，訪問醫保信息系統或本機數據庫。

四、 網絡中心由專人負責對醫保信息系統進行定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進行日常備份。

五、醫保系統電腦為專機專用，與醫保無關的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。

六、醫保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫保系統數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。

七、醫保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫保信息系統網絡。

八、 系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫保中心，請醫保中心協助解決。

醫院醫保財務的管理制度11

為建立健全財務賬目，確保參保人員及門店與醫保中心的費用結算，特制訂本制度。

一、財務票據管理：

1、收款員領取收費票據時要註明領用時間、起止號碼、數量、名稱等內容，並在票據登記簿上簽字。

2、根據GSP要求，門店藥品銷售非質量問題一經售出不得退換。退回的商品應打印銷後退回電腦小票保存備查。

3、認真做好各種票據的監督檢查工作，門店應對票據的領用、使用、保管情況和票據所收資金的手指情況進行不定期或定期檢查。

4、對發生退費、作廢、重製票據等情況，票據管理員要逐張審查、核對，確保收款的正確性。

5、財務人員負責醫保中心醫藥費結算和銜接工作，並按醫保規定提供相關資料。

6、做好季度盤點，盤點應及時做好電腦記賬和保管，每月初對上月的配送單據、退貨單據、銷售彙總等單據按照藥品、保健食品和醫療器械分類裝訂，並按照《藥品經營管理制度》要求進行保存備查。

7、門店按規定做好財務核算、按月編制會計報表、會計憑證、帳冊。

二、費用結算管理

1、參保人員配購藥品，按政策規定的支付類別進行結算，醫保規定自付的藥品，自付部分以現金支付。

2、參保人員醫保賬户資金不足部分以現金支付。

3、定點門店對外配處方藥實行專門管理、單獨建賬，所有醫保費用支付的藥品必須是醫保部門允許結算的藥品(與醫保結算碼一致)。

4、門店指質量負責人負責基本醫療保險用藥服務的管理，協同本地醫療保險局做好相應的日清賬、月對賬管理工作。每月一次上交發票存根(記賬聯)於公司財務部。

5、劃扣的資金按照《保定市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》的規定，通過與醫保中心對賬，每月定期向本地醫保中心申請結算上月的醫保費用，並提供賬目清單。

6、若每帳發生操作問題、網絡問題可向醫保局財務部查詢聯繫，發生技術問題(服務器連不上)可向醫保局信息中心查詢聯繫。

醫院醫保財務的管理制度12

為加強對門診量、住院量、經營收入、成本支出等各項經營業務核算數據的管理，健全統計工作流程，提高統計工作質量與效率，做到精確化、標準化、規範化，制定本制度。

一、適用範圍

1.1本制度適用於院級(含醫院對外報表)、科級核算數據的統計、報送與管理。

二、職責

2.1各部門(科室)負責根據要求向統計室(經營部)統計員報送各種統計數據。統計數據要保證準確，必須以原始數據為準。

2.2統計員負責上報上級規定的各項統計報表;及時地收集彙總統計資料，包括門診、病房及各醫技科室的`原始資料，進行系統加工，整理分析，發佈《醫院信息》;負責對醫院工作的現狀和發展作出科學的預測、預報;負責協助臨牀科室建立健全各種原始登記，指導檢查統計質量，保證報表的準確性;及時完成院領導交辦的其它統計任務。

2.3電腦管理員負責採集工作量數據，包括門診工作量、住院工作量、醫技工作量、分類分科收入以及對比、同比分析;滿足科室提出的各類數據需求。

三、統計分類與內容

3.1人事行政統計

3.1.1全院在職員工人數，各部門、各類別員工人數;

3.1.2部門、科室負責人(含)以上重點崗位人員異動情況;

3.1.3專家級、業務骨幹級人員異動情況，黨團員增減變動情況(根據需要);

3.1.4根據上級要求需要報送的其它數據。

3.2醫療統計

3.2.1全院醫療門診、住院統計報表;

3.2.2開展重大手術、新手術情況;

3.2.3醫療事故、醫療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;

3.2.4擔任各種學術團體和各種學術雜誌委員、編委人員情況;

3.2.5進修人員數，外出會診情況，重大社會搶救情況，外出醫療隊情況;

3.2.6根據上級要求需要報送的其它數據。

3.3教學、培訓、科研統計

3.3.1各類實習(培訓)人員實習情況;

3.3.2教學大綱、實習(培訓)教材編寫情況;

3.3.3各專業教學(培訓)講師情況;

3.3.4承擔科研課題的來源，計劃執行情況;

3.3.5申請專利項目，科技成果獲獎情況;

3.3.6論文、專著出版情況，成果轉讓，科技成果推廣情況;

3.3.7根據上級要求需要報送的其它數據。

3.4設備與物資統計

3.3.1設備統計包括教學設備、科研設備、醫療設備、一般設備及圖書資料等的增減變動情況和使用情況、利用率及效益分析等。

3.3.2物資統計包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的採購、消耗、庫存情況。

3.3.3根據上級要求需要報送的其它數據。

3.5基本建設統計

3.4.1房產總面積及分類增減變動使用情況;

3.4.2新開工項目投資計劃、計劃執行進度、竣工交付時間、基建財務決算情況;

3.4.3根據上級要求需要報送的其它數據。

3.6財務統計

3.6.1醫院資金投資情況、經營收入情況;

3.6.2年度預決算、月報表;

3.6.3各項經費實際支出情況，成本核算情況;

3.6.4預算外資金來源、使用情況;

3.6.5固定資產增減變動情況;

3.6.6根據上級要求需要報送的其它數據。

四、醫療登記和統計

4.1醫院必須根據集團公司要求，建立健全醫療登記、統計制度。

4.2臨牀科室應及時填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，並按時填報《患者流動日報》、門診科室應準確填寫《門診登記》、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

4.3醫療質量統記，一般包括出入院人數、治癒率、牀位使用率、牀位週轉次數、患者疾病分類、初診與最後診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術併發症等。

4.4統計員應每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集後，交給病案管理員保管，並對欠費情況進行登記;統計員每天應將業務發生情況登記在《醫院業務公佈欄》上。

4.5報表時間規定：

4.4.1統計日報表應於每日上午9：00報出(假日等特殊情況例外)。

4.4.2月報表於下月5日前報出。

4.4.3季報於下季度第一個月10日前報出。

4.4.4半年報於7月15日前報出。

4.4.5年報於下年1月20日前報出。

4.4.6全年統計彙編於下年第一季度報出。

4.4.7住院患者疾病分類年報於下年1月15日前報出。

4.4.8《醫院信息》由統計員每月12日前完成併發出。

五、附則

5.1統計人員要準確、及時、保質、保量完成各種統計任務。

5.2統計數字要保證全面、系統、精確、保密。

5.3各種醫療登記，要填寫完整、準確、字跡清楚，並妥善保管。

5.4任何單位和個人對上級要求上報的統計報表不得虛報、漏報、瞞報。

醫院醫保財務的管理制度13

摘要：目的探討新醫保制度下對醫院醫保財務管理的影響。方法分析目前新醫保制度下醫院財務管理存在的問題。結果醫保財務作為醫院財務管理的重要組織部分，不僅推動了醫療衞生體制改革的深化，也為醫院帶來巨大收益。醫保財務管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益，為醫院醫保工作的順利實施提供重要保障。結論提高對醫保的認識，不斷加強醫保財務人員綜合素質和業務水平，完善和加強醫保財務預算和控制管理，使醫保財務管理更科學性和合理性，為醫院加強醫保管理提供準確的、科學的統計資料，促進醫院醫保工作順利開展。

關鍵詞：新醫保制度醫保財務管理合理實行預算和控制衝擊影響

醫療保險是我國一項保障人民羣眾基本醫療需求，維護公民健康和社會和平的重要社會保障制度。隨着我國政府和社會對醫保的重視，其逐漸緩解了人們“看病難、看病貴”的問題。國家也指出：到20xx年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衞生制度將基本建立，屆時人人享有基本醫療衞生服務[1]。但隨着新醫改政策的落實和實施，對醫保住院及門診患者治療的定額醫療、單病種項目增加和報銷比例等都提出了新的核算標準，也對醫院的醫保財務工作提出了新的考驗。醫保財務作為醫院財務管理的重要組織部分，如何完善醫保財務預算，控制財務支出，保障基本醫療對醫院發展起着重要作用。本文就新醫改形勢下對醫院財務管理存在的問題和措施進行分析，使醫保財務發揮更廣更大的作用。

1新醫保對財務管理的影響

新醫保政策實施以來，新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保等成為醫院就診的主要人羣，不僅推動了醫療衞生體制改革的深化，也為醫院帶來巨大收益。但同時也為醫保財務帶來很大的工作量[2]。醫院醫保財務人員要對參保患者進行住院明細，檢查用藥收費，病種及項目是否為醫保範疇進行審核，從患者的醫保卡號、姓名、診斷、入出院時間到整個治療、用藥、檢查過程進行分析、檢查、核算，做成報表交與社保，完成與社保結算後，還要對撥款內容和報表進行對照，並對當月病種再次進行統計，與醫院支付的報銷費用進行對照，從而反映出醫院在醫保運行中的盈利和虧損情況，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供準確的、科學的統計資料[3]。醫保財務管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益，為醫院醫保工作的順利實施提供重要保障。

2新醫保制度下影響財務管理的因素

2.1財務人員觀念陳舊，對醫保政策掌握不足

目前，我國大部分實行醫保的醫院多為公立醫院，以體現福利為主，投入不計成本，產出不計效益[4]。醫院財務管理觀念陳舊，再加上醫生道德觀、價值觀的改變，只盲目追求經濟效益最大化。而財務人員對醫保政策掌握不足，只每天忙於算賬、記賬，而忽略了對醫保基金運行過程的分析、管理、預算和控制，將自己陳舊的財務理論運用到醫保財務管理工作中，影響醫保制度的運行和開展。

2.2醫保制度不健全，對財務人員在醫保預算審核不全面

醫保財務人員對醫保政策瞭解少之又少，對醫保預算管理不重視，認為醫保管理有醫保部門進行核算，而忽略了作為醫保財務人員的職能。對醫保預算審核不嚴格，造成其預算嚴重偏離事實，使每年的醫保預算超過總控預算，無法為醫院提供完整的財務指標，造成大量資金流失。

2.3財務人員對財務控制能力差

醫院財務人員總習慣於遵照事業單位標準進行預算，把大量的工作用於記賬、報賬，只通過財務處理反映出醫院醫保的收支情況，而很少通過財務預算和控制對醫院的醫保活動進行細緻分析，使醫院醫保財務管理不能發揮保障基本醫療的作用，使醫院一直處於非正常運營，導致醫院財務不必要的浪費和流失，也阻礙了醫院管理者決策的科學性和及時性[5]，影響醫療保險制度良性發展。

2.4醫保基金的有限性與醫院結算方式不對等

社保和醫院結算方式不對等。醫院對參保人基本實現了及時完成結算的醫保政策，兩者之間的結算過程是成功的。但在與社保結算時在其將不同繳費基數、參保人羣分配償付比例、單病種、疑難病及衞材撥付款等使結算方式更加細化、完善，卻為醫院財務的具體核算和操作帶來繁瑣。

3提高對醫保政策的認識，完善醫保財務預算和控制

3.1更新財務人員對醫保的認識，強化醫保財務內部控制

提高醫保財務人員對醫保的認識，更新新醫保政策和內容，定期組織財務人員進行培訓，使醫保財務人員對醫保政策進行了解和鑽研，提高財務人員全面業務管理素質，在完善醫院的業務流程及控制目標同時，對醫院醫保資金使用進行分析、審核，並結合資金的成本、收益、投入和產出，對醫保財務做出準確的核算及預算[6]，保證醫院醫療活動的正確實施。

3.2提高財務人員綜合素質，加強醫保財務預算審核

作為醫保定點醫院的財務部門，要認真評價醫保為醫院帶來的長遠效益。醫院的醫保財務人員要根據醫保政策的變化不斷加強自身學習，加強上報醫保發生費用的預算和管理能力，及時規範核對醫保回款情況，分析醫療活動中合理治療產生的費用，對醫院醫保財務信息和管理進行相關分析研究，對醫保的預算、審核、執行、控制等方面加強合理應用，調整不合理的支出結構[7]。並對醫保墊付基金和社保回款基金比例情況進行分析，對醫院就醫患者實行醫保醫療，為醫院正常運行提供保證。

3.3明確醫保財務核算內容，合理實行預算和控制

明確醫保財務核算內容，細化會計核算明細科目，對醫院醫保各個賬款交往業務都通過賬户記錄顯示，並在每月未對在門診、住院產生的醫保費用進行核算、報表統計，核算時應利用本錢核算對各個環節進行評估和控制，經醫保財務指標對其預算進行量化[8]，將月發生的申報額與醫院和社保部門進行核實核對，記入明細賬和總賬中，並將審批下來的費用明細和扣款明細進行清算、確認，合理平衡內外部結餘和預算控制，使醫院醫保財務工作更具有科學性、監督性，促進醫院醫保工作的順利開展。

醫院醫保財務的管理制度14

第一章總則

第一條為加強和規範零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衞生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。

第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

第三條醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，並與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。

第二章定點零售藥店的確定

第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。

第五條取得藥品經營許可證，並同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：

（一）在註冊地址正式經營至少3個月；

（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨牀藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且註冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，並簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

（四）按藥品經營質量管理規範要求，開展藥品分類分區管理，並對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；

（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；

（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：

（一）定點零售藥店申請表；

（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證複印件；

（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同複印件；

（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同複印件；

（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

（六）與醫保有關的信息系統相關材料；

（七）納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告；

（八）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委託符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衞生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；

（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；

（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；

（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；

（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

（六）核查醫保藥品標識。

評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對於評估合格的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對於評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月後可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自願簽訂醫保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議並向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。

第十條統籌地區經辦機構向社會公佈簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（一）未依法履行行政處罰責任的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；

（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。

第三章定點零售藥店運行管理

第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務後獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。

第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品諮詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定。

經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。

第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平台上採購藥品，並真實記錄“進、銷、存”情況。

第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策。

第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字後調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

第十七條定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。

第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，並對其真實性負責。

第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，並按規定提供相關材料。

第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。

第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，並按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

第四章經辦管理服務

第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。

第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障諮詢、查詢服務。

第二十七條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。

第二十九條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報後30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

第三十條定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。

第三十一條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。

參保人員應憑本人蔘保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。

第三十二條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

第三十四條經辦機構或其委託的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鈎。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

第三十五條經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相應採取以下處理方式：

（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；

（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；

（三）要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金；

（四）中止或解除醫保協議。

第三十六條經辦機構違反醫保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的，可視情節相應採取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。

醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

第五章定點零售藥店的動態管理

第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、註冊地址和藥品經營範圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批准之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

第三十八條續簽應由定點零售藥店於醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議解除。

第三十九條醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。

定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：

（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

（二）未按規定向醫療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；

（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；

（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

第四十條醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關係不再存續，醫保協議解除後產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，並向社會公佈解除醫保協議的零售藥店名單：

（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）發生重大藥品質量安全事件的；

（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；

（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；

（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；

（七）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；

（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；

（十）醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

（十一）被吊銷、註銷藥品經營許可證或營業執照的；

（十二）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十三）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；

（十五）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的；

（十六）根據醫保協議約定應當解除協議的`；

（十七）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。

第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。

第四十二條定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可提起行政複議或行政訴訟。

第六章定點零售藥店的監督

第四十三條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。

第四十四條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題並進行處理。

第四十五條醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。

第四十六條經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。

經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。

醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第七章附則

第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。

零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。

定點零售藥店是指自願與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用於規範雙方權利、義務及責任等內容的協議。

第四十九條國務院醫療保障行政部門製作並定期修訂醫保協議範本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程並指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的協議範本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門予以調整醫保協議內容時，應徵求相關定點零售藥店意見。

第五十條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。

醫院醫保財務的管理制度15

1、統計報表是醫院的機密文件，任何人不得擅自攜出院外。

2、統計報表生成後不得擅自修改。

3、統計報表必須按時間、口徑、範圍報送。

4、統計數據報表按期裝訂、分類、專人管理並歸檔。

5、統計報表、統計數據調閲必須登記。

6、禁止外單位調閲統計數據報表，特殊情況需經院長批准。