事故分析報告15篇

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隨着社會一步步向前發展，報告的使用頻率呈上升趨勢，報告中涉及到專業性術語要解釋清楚。一聽到寫報告馬上頭昏腦漲？以下是小編整理的事故分析報告，僅供參考，大家一起來看看吧。

事故分析報告1

××：

一、事故發生單位概況

企業詳細名稱：ABC有限公司

地址：××市××區××路×號

經濟類型：×××行業分類：參考GB/T4754-20××

隸屬關係：直接主管部門：

組織機構代碼：××××××-×法定代表人：××

從業人員總數：××人企業規模：××

聯繫人：××聯繫電話：××××××

二、事故概況

事故地點：ABC有限公司××廠房××生產線××機械

事故發生時間：20××年×月××日××時××分

事故類別：×××

事故嚴重級別：一般事故

事故損失工作日總數：××天

事故原因：××××××

三、人員傷亡情況：死亡人、重傷×人、輕傷人

××男/女××高中合同××××××年××

傷害部位受傷性質損失工作日傷害程度備註

××××日身體某部分受傷情況籍貫

四、本次事故經濟損失(萬元)：××萬元

(1)直接經濟損失(萬元)：××萬元

①人員傷亡後所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫卹費、補助及救濟費用、歇工工資等;

②善後處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用;

③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

(2)間接經濟損失(萬元)：××萬元

①停產、減產損失的價值：

②工作損失價值：

③源損失價值：

④治理環境污染的費用：

⑤補充新員工的培訓費用：

⑥其他損失費用：

五、事故詳細經過

事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：

(1)事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;

(2)事故發生的具體時間、地點;

(3)事故現場狀況及事故現場保護情況;

(4)事故發生後採取的應急處置措施情況。

　　××

　　20××年×月××日

事故分析報告2

一、事故概況

12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平台除氧器部位動火作業時沒有注意到下面平台有易燃品油漆，在動火作業時火星掉進油漆桶致使油漆桶着火，

二、事故原因分析

1、施工人員陳明建在電焊氣割作業之前沒有仔細認真對周圍作業環境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴，執行措施不嚴，工作不細，造成施工現場作業人員馬虎從事，安全負責人孫波沒有有效的監管是造成此起事故的間接原因。

三、事故責任劃分

1、電焊工陳明建杜忠軍作業前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區域，對事故的發生負有直接責任。

2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業行為進行有效監管，對事故的發生負有主要責任。

3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒有嚴格按照措施施工，現場管理不到位，安全防範意識淡薄，負有教育管理不到位的責任。

四、事故防範措施

1、電焊氣割作業前必須徹底清理出作業地點及其附近的易燃易爆物品。

2、施工現場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。

3、嚴格執行《電焊氣割作業安全技術措施》中規定的其他條款。

4、加強對措施的學習貫徹，提高安全意識和防範能力，杜絕事故的發生。

五、事故體會與感想

通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災，後果真是難以想象。火災後將產生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產及職工的生命財產帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進行作業，嚴抓現場管理，加強互保聯保，杜絕此類事故和現象發生。

事故分析報告3

我們常説“人多是非就多”，現在是車多車禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規則，總是抱着僥倖的心理。在發生車禍的時候，為了弄清楚車禍的前因後果，我們都是要進行調查的。本文將分享一篇車輛事故分析調查報告，供大家學習，希望對大家能有所啟發！

20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調查，具體包括現場勘察、人員走訪等方式對相關事宜進行調查瞭解，現將調查情況彙報如下：

一、事故概況

1、事故發生地點：生產6廠鏟叉車班前十字路口。

2、事故發生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。

3、事故損失：經醫院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。

4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。

二、事故發生經過簡述

據事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當時車速大約30公里/小時（數據由當事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數據由當事人提供）。兩者在環保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發生碰撞。

事故發生後，（約14點56分），能源分廠生產管理員XXX上班經過看見到XXX坐在路邊，瞭解情況後，經雙方同意用摩托車送到農場醫院就醫。本人XXX收到通知後，立刻趕到醫院，同時電話報告企管與品控中心XXX經理。在醫院時，與雙方瞭解事故發生情況。之後，由於發生事故現場已移動，只能採取各證人講述。

三、事故原因分析

20xx年8月29日，根據雙方當事人描述：

XXX口述：當時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當時出現頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由XXX送去醫院。

XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯堂門衞，當時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉彎撞到前輪部分，當時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。

以下為20xx年8月29日現場調查取證情況：

1、由於雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現場已無法判斷相撞情況。

2、對兩輛車輛傷損做出描述：

XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面傷痕較多，左後鏡脱落，左轉向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。

XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其餘無明顯傷痕，後視鏡完整。

3、由於事發突然，各證人並不注意到發生事故具體細節。附各證人現場事故經過。

以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經過。

事故分析報告4

隨着社會的不斷進步，人們生活水平的大幅度提高，我國的經濟越來越發達，交通是越來越便利，撇開飛機、火車、輪船不説，就單單公路交通的發展已經讓人大為吃驚，短短的改革開放30年讓中國現在的交通地圖上佈滿了穿越南北，橫七豎八的公路，就像蜘蛛結的網似的，從高速、省道、鄉村大大小小的公路讓人看的眼花繚亂。

本來，看到國家日新月異，飛速發展是值得每個人高興和驕傲的，但其中又隱藏着一些隱患，這又不免讓人有些擔憂。去過幾次大城市，堵車現象很常見，在這幾次的回家過程中，也發現我們那種小地方，小市區、小縣城的堵車現象也很頻繁。以前覺得小轎車只有城裏人開得起，如今的農民也開上了各種各樣的小轎車，隨着交通的便利，車輛的增多，交通事故也隨之越來越多，我們不可能為了避免事故的發生而去控制車輛的生產，然而我們只能儘量的避免事故的發生。雖然國家制訂了相關的管理措施和法律，但交通事故的發生仍是很常見。所以我和我的小組針對相關問題做了這次調查，我們希望每個人都能看到自己的親人高高興興出去，平平安安歸來。

預防措施：

國家應當加大交通管理力度，把事故防範工作切實列入政府工作的議事日程，形成對策研究，措施制定，部署實施，監督評估等完整的事故防範工作運行機制；同時政府要健全和完善交通安全責任管理體系，把交通安全作為重中之重。

利用各種宣傳教育渠道，提高國民的道德素質和交通事故的自我防範能力。學校、家庭、社會、交警要堅持交通安全從娃娃抓起的戰略方針政策，定期對中國小生進行交通安全常識和法制教育，要把主幹線公路沿線的鄉、鎮、村莊和中國小校全部建成交通安全村和小交警學校，採取羣眾喜聞樂見、通俗易懂的形式進行宣傳教育的增強，不斷提高受教育者的思想道德和科學文化素質。

深入調查研究，加強對轄區內事故多發路段和危險路段的治理，完善路面交通設施。在目前道路不堪入流、車流重負，呈超飽和狀態的條件下，強化路面治理，完善路面交通設施建設，充分利用現有路面狀況進行交通渠化，是解決人、車、路矛盾的應急方法，也是向交通設施要警力，提高道路通行能力，緩解目前警力嚴重不足的一個重要舉措。

狠抓源頭管理，加大專業運輸單位和個體的整治力度強化內部安全管理機制。國家頒佈政策，回收那些廢舊的，不安全不經濟排污超標的車輛，確保車輛性能更新，結構優化。要通過放開汽車註冊、登記優先公共交通、擴大機動車專用道等政策，有計劃地限制非機動車、二輪摩托車保有量的膨脹；要大力發展和推廣有利於提高汽車安全性能的產業和技術，使車輛防禦交通事故傷害的能力不斷增強。對個體車輛，關鍵是要把分散的個體車主、駕駛員組織起來，加強管成立駕協工作站領導下的安全管理聯合組織，明確管理制度、章程職責權限，經費收支，切實加強對個體車主和駕駛員的管理教育，落實各項安全管理制度。

進一步改革勤務制度，落實領導安全目標責任制和路段承包責任制，加大路面執法力度，提高管理覆蓋面。針對市場經濟條件下，傳統的靜態交通管理已不適應的現狀，必須推行勤務制度改革，合理調配警力向一線傾斜，把早高峯到晚高峯工作制擴展為多次高峯，實行錯時上崗和彈性工作制，對重點路段、高峯時間、主幹線，實行定人員、定路段、定職責、定獎懲、包安全暢通的勤務制度，全天候管理；有條件的地方，要把警力從崗台指揮中解放出來，用於路面巡邏，加大動態違章的查糾力度，機動靈活，減少管理盲區，形成點、線、面為一體的區域化管理。對無牌無證，農用車、三輪車載人，報廢車上路行駛，明顯三超車輛以及酒後駕駛、疲勞駕駛、超速行駛、強超強會等嚴重違章行為要嚴格重罰，決不能姑息遷就。另外，根據季節的不同和一個時期的交通形勢，採取相應的專項治理措施和城區交通秩序整頓活動，也是壓事故、保暢通的一個重要舉措。尤其對交通肇事犯罪要加大打擊力度，凡發生特大事故要堅持按照三不放過（即事故原因分析不清不放過，事故責任者和羣眾沒有受到教育不放過，沒有防範措施不放過）的原則，認真追究有關人員的責任；對構成交通肇事罪的，要嚴格依法追究刑事責任。

結語：

我們認為交通法是生命之友，如果你無視交通法，把它視為兒戲，你就隨時可能遇到危險，如果你能時時處處嚴格遵守交通法，你的安全係數將大大提高。所以我國迫在眉睫的事情應該還是在全國範圍內盡的努力去普及《交通法》，只有懂法、守法才能減少事故的發生。

在此，我衷心的祝願國家繁榮富強，飛速發展。也同樣希望每位駕駛員能平平安安，免於車禍。

事故分析報告5

隨着我國經濟的持續高速發展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業、農業、第三產業及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發展的城市街道、在四通八達的公路兩側、在脱貧致富的鄉鎮如雨後春筍般出現。從加油站管理的角度上，加油站具有作業頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業過程中揮發出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發火災、爆炸事故。

由於加油站火災事故具有突發性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發生，特別是由於燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉化，火情不斷擴大，而在火災初期只能依靠站內自救，撲救非常困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經濟損失。特別是地處繁華市區的加油站，發生着火爆炸，極有可能造成羣死羣傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創傷。所以，加強對加油站的安全防範迫在眉睫。

一、加油站火災事故的成因分析

1、加油站的建設存在先天性隱患;加油站建設不按照國家標準規定進行建設，就會造成防火間距不足、建築物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。

2、操作人員文化素質低;加油站許多工作人員都是就近僱傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，特別是辨識危險、防範火災事故的能力。

3、從業人員安全技能差;加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統的技能培訓，使得職工安全知識嚴重不足，對設備往往知其然而不知其所以然，對許多動態變化的情況不能及時覺察其中的危險，不能將火災事故消滅在萌芽當中，發生了火災事故，又不能及時準確地控制，從而造成初期火災事故的惡化。

4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴重;許多加油站地處偏遠，在日常的生產經營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監控，便形成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基於常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立，本應落實的制度得不到落實，從而引發本不該發生的事故。更有一些加油站經營者“一切向錢看”，捨不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

5、汽車油罐車採用敞口式卸油方式，且卸油台的靜電接地裝置不合格;按照規定，加油站卸油作業必須採用密閉卸油系統;以防油氣揮發、靜電積聚等誘發爆炸事故。然而，一些加油站為了節省資金，仍冒險採用嚴禁使用的敞口卸油方式，從而引發了火災事故。

6、防雷、防靜電措施不到位;<汽車加油加氣站設計與施工規範>gb50156-20xx第10.2.1條規定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組必須進行防雷接地，接地點不應少於兩處。”，防雷接地電阻不應大於10ω;第10.3.2條規定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應設罐車卸車時用的防靜電接地裝置，並宜設置能檢測跨接線及監視接地裝置狀態的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應大於100ω。加油站在建站施工中因為經費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要麼缺少防雷、防靜電裝置，要麼有裝置但是沒有經過資質部門檢驗合格後再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。

7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設計不符合國家現行標準<鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規範>sy0007的規定，沒有采用不低於加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。

8、儲油罐沒有設帶有高液位報警功能的液位計;由於在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現場監視，經常會造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。

9、違章操作;操作人員未嚴格執行安全操作規程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業常常需要動火，油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發火災爆炸事故。

10、電氣設備不符合安全要求

很多加油站的營業室及值班室內的照明線路不按要求敷設，不使用防爆燈具、防爆開關或安裝不規範。有的加油站雖然在建設時採用了防爆電氣，但後期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的作用。

二、加油站火災事故的預防對策

針對上述火災事故的成因，加油站火災事故的預防工作應着重從以下幾方面人手:

1、加強對從業人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產的基礎。安全意識低，就不會主動地去學習安全知識，提高安全技能，履行安全職責，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產的要求，當成是影響正常作業的累贅，從而產生牴觸情緒，以致讓安全生產責任制、安全技術操作規程等得不到落實，事故的發生自然成為必然。因此，必須通過事故案例、安全法規等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。

2、加強從業人員的安全技能教育;良好的安全操作和防範事故的技能，是實現安全生產的關鍵。安全生產要搞好，光憑良好的願望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關安全基礎知識能夠全面地瞭解，熟練掌握了安全技能術操作規程，對作業過程中出現的事故險兆能夠及時發現、科學處理，才會有效避免事故的發生。對從業人員的教育培訓，在注重專業性教育的同時，必須注重系統性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應當如何做的操作規程條款，還應講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利於他們更紮實地掌握操作規程，而且，特別有利於他們處理一些突發異常問題，及時化解險情;有利於他們進行創造性地改進作業。

3、加強工藝系統改造和硬件配置;先進的工藝、設備是提高本質安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統，會從根本上避免油氣的揮發泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發生。但是由於硬件改造需要投入資金，一些人只算經濟賬，不算安全賬，依然採用嚴禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發生的概率，一旦事故發生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預防事故的發生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落後的“經驗”檢查方式，用高穩定性的全天候動態檢測，把不安全因素提前發現報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發生。因此，嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置設備，對於提高加油站的本質安全可靠性至為重要。

4、加強消防安全監督管理;建立健全了各項安全生產規章制度，最為重要的是要落到實處。規章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的'安全意識，具備良好的安全技能，形成良好的操作習慣;其次，還要依靠嚴格的監管，依靠管理部門採取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規章制度的落實。在當前加油站從業人員總體受教育程度偏低，誘發火災事故的諸多原因還是由於從業人員責任意識差、操作技能低等因素的現狀，加強加油站的消防安全監督管理，是保障各項安全規章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產條件、違章作業、管理混亂的現象，必須嚴厲糾正，該停業的停業，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。

總之，隨着我國經濟的持續快速發展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數量上，還是從規模上都會有很大的增長，並在人們的正常生活中和國民經濟建設中發揮愈來愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業、生活幸福和經濟建設的健康發展提供強有力的保障。

事故分析報告6

為建立和完善應急處理機制，增強應對突發食品安全事故的反應能力，確保對食品安全事故反應迅速、決策正確、措施果斷、運轉高效、處置得當、處理到位，把事故的損失降到最低限度，特制定新街鎮食品安全事故應急預案如下：

一、總則

（一）目的

建立健全我鎮突發食品安全事故的應急救援體系，有效預防、及時控制和減少食品安全事故的危害，最大限度地保障人民羣眾身體健康與生命安全，維護正常的社會秩序。

（二）原則

1、以人為本，生命至上。預防和控制重大食品安全事故的發生，最大限度地保護人民羣眾的食品安全，切實保障廣大人民羣眾的切身利益。

2、預防為主，常抓不懈。各村和有關部門要加強食品安全的日常監管，積極開展食品安全事故的預防工作，做到早發現、早報告、早控制。

3、統一領導，分級負責。鎮政府統一領導全鎮食品安全事故的應急處置工作。各有關單位按照本預案規定和職責分工，認真落實重大食品安全事故的各項應急處置措施。

4、依靠科學，處置有力。一旦發生食品安全事故，各村及有關部門的負責人應在第一時間趕到事故現場，依靠科學，果斷處置，搶救傷員，減少事故損失，保持社會穩定。

（三）適用範圍

本預案適用於在食物（食品）種植、管理、加工、包裝、流通、儲存、消費等過程中發生的對社會公眾健康造成嚴重損害的重大食品安全事故，或者有科學依據證明可能對社會公眾健康和生命安全構成潛在重大危害，並造成嚴重社會影響的重大食品安全事故。

二、組織機構及職責

根據食品安全應急工作需要和形勢需要，設立新街鎮食品安全應急領導小組，領導小組下設辦公室和5個職能小組。一旦發生重大食品安全事故，食品安全應急領導小組成立現場指揮部，負責指揮救援、排險等應急處置工作。現場指揮部的總指揮由到達現場的最高領導擔任，副總指揮由其他相關負責人擔任。

1．辦公室。主要職責：負責日常事務的開展和5個職能小組的協調安排。

2．搶救組。主要職責是：組織實施救援、搶救行動方案；協調有關部門的救援、排險行動；及時向現場指揮部報告搶險進展情況。

3．後勤保障組。主要職責是：負責調集排險救援器材、設備、藥品等物資；解決全體參加搶險救援人員的後勤保障問題。

4．醫療救護組。主要職責是：緊急調用各類醫藥物資、醫療設備和醫務人員；展開搶救工作；準確統計人員傷亡情況；做好事故現場的衞生防疫工作。

5．善後處理組。主要職責是：負責做好對遇難者家屬的安撫工作；協調落實遇難者家屬撫卹金和受傷人員住院費等問題；做好其它善後事宜。

6．事故調查組。主要職責是：查明事故原因，提出防範措施；核實財產損失和人員傷亡情況；嚴格控制有害渠道，監督召回有毒有害食品；提出對事故責任者的處理意見。

三、隱患監測與事故報告

（一）隱患監測

各村、各有關部門應當按照各自職責，堅持日常監管與突擊檢查相結合、治標與治本相結合、嚴格執法與科學管理相結合的工作方針，加強對重點品種、重點環節、重點場所，尤其是養殖、生產、加工、包裝、貯藏、經營、消費等環節的食品安全日常監管；收集、掌握食品安全的有關動態信息。

（二）事故報告

1、重大食品安全事故發生（發現）單位報告

重大食品安全事故發生（發現）後，事故現場有關人員應當立即報告單位負責人。單位負責人接到報告後，應按照有關規定立即嚮應急領導小組辦公室彙報。

任何單位和個人對重大食品安全事故不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報，不得阻礙他人報告。

2、下級向上級報告

應急領導小組辦公室接到重大食品安全事故報告後，應當立即向同級人民政府報告，同時向上一級重大食品安全事故應急指揮部辦公室報告。

四、後期處置

（一）善後處置

儘快消除事故影響，妥善安置和慰問受害和受影響人員，恢復正常秩序，保證社會穩定。事故責任單位及有關部門須按有關政策，對事故傷亡人員或家屬給予安撫、補償。重特大食品安全事故發生後，社會、個人和外國機構向受災人員捐贈資金和物質，統一由政府接受，並加強管理和監督。

（二）事故通報與調查報告

事故處置過程中，事故調查組要做好重大食品安全事故的勘查和取證工作，及時掌握事故的有關情況。事故處置完畢後，事故調查組儘快完成事故的調查報告，總結事故教訓，提出改進工作的建議。

（三）責任追究

對在重大食品安全事故的預防、報告、調查、控制和處理過程中，有玩忽職守、失職、瀆職等行為的，依據法規追究有關責任人的責任。

（四）總結報告

應急領導小組辦公室應總結分析應急救援過程中的經驗與教訓，提出改進應急救援工作的建議，形成應急救援總結報告。

事故分析報告7

一、事故概況

12月2日上午8時20分左右，公司7名工人在陽陸七號熱能加熱站工作。2m平台除氧器動火時，未發現下平台有易燃油漆。在動火作業期間，火星落入油漆桶，導致油漆桶起火。

二、事故原因分析

1.施工單位陳明建在電焊、氣割作業前未對周圍工作環境進行認真檢查和清理，事故的直接原因是油漆桶內仍有可燃物。

2.班長對電焊、氣割要求管理不嚴，實施措施不嚴，工作粗心，導致施工現場作業人員工作粗心，安全總監孫波缺乏有效監督，是事故的間接原因。

三、事故責任劃分

1.電焊工陳明健、杜忠軍在作業前未嚴格按照措施將易燃品清理出施工區域，對事故負有直接責任。

2.安全負責人孫波對陳明健不遵守措施的操作行為進行了有效監督，並對事故的發生負有主要責任。

3.項目部對員工管理不嚴格，教育不夠，施工未嚴格按照措施進行，現場管理不到位，安全意識薄弱，項目部負責教育管理不到位。

四、事故預防措施

1.電焊、氣割作業前，必須將作業現場及附近的易燃易爆物品徹底清理乾淨。

2.施工現場必須配備足夠且合格的滅火器、防火砂、水源等消防設施和設備。

3.嚴格執行《電焊、氣割作業安全技術措施》的其他規定。

4.加強措施的研究和落實，提高安全意識和防範技能，杜絕事故發生。

五、事故經歷和感受

在這起未遂事故發生後，可以想象，如果事故擴大並導致火災，後果是無法想象的。火災發生後，會產生大量有毒有害氣體一氧化碳，給安全生產和員工生命財產帶來巨大損失。因此，必須嚴格按措施進行作業，嚴格現場管理，加強互保和聯保，防止此類事故和現象的發生。

　　記者：XXX

　　20xx年XX月XX日

事故分析報告8

一、工程名稱：

xxx商住小區

二、施工單位：

xx建設有限公司

三、事故過程：

事故發生後，項目部管理人員在葉經理組織帶領下，第一時間趕往事故現場，使用乾粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。

四、事故類別及性質：

根據現場勘查和取證，認定是一起一般火災安全責任事故。

五、事故發生原因：

根據現場分析，以及當天作業內容推斷，是電渣壓力焊作業焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業人員在臨邊作業時未設置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位。其次由於當時風力較大是起火的間接原因。

六、對事故相關責任人的處理：

1、對電焊作業人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴格遵守施工現場安全規章制度和技術交底，按照正確的安全操作規程進行施工作業。

2、對壓力焊班組給予經濟處罰800元人民幣。

七、今後的防範和整改措施

1、加強工人崗前安全教育，特別是特種作業人員必須持證上崗。

2,、在進行下一步作業前，先有針對性的對其作業人員進行現場安全技術交底。

3、加強現場安全巡查及監督力度，嚴禁存在隱患作業。

事故分析報告9

一、水上交通事故概況

20xx年，温州甌江海事處轄區共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經濟損失349.67萬元（估計）。與20xx年相比，事故件數下降了75%，死亡人數下降100%，沉船艘數下降63%，直接經濟損失上升632%。事故四項指標呈現三降一升的態勢，轄區安全形勢相對穩定。

其中，運輸船舶達到一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經濟損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數下降了60%，死亡人數下降100%，沉船艘數下降60%，直接經濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標呈現三降一升的態勢。

二、水上交通事故特點

（一）沿海貨船事故多

轄區今年發生的3起事故中，與沿海貨船相關的事故就有2起，佔事故總數的67%。按事故船舶和沉船艘數統計，沿海貨船共發生事故2艘，沉船2艘，各佔事故船舶的67%。因此，要進一步加強對沿海貨船的管理。

（二）事故水域分佈

今年轄區港區水域、甌江干流、楠溪江水域各發生事故1起，各佔事故總件數的33%，水域分佈相對均勻。

（三）觸損事故多

全年共發生觸損事故2起，佔事故總數的67%；碰撞事故1件，佔事故總數的33%。

（四）事故發生時間相對集中

按月份統計，8月份事故件數最多，共2件，佔全年事故件數的67%；10月份1件，佔全年事故件數的33%；其他月份無事故。

（五）等級以上的事故比率明顯增加

今年轄區發生的3起事故中，重大事故2起，佔事故總件數的67%，小事故1起，佔事故總件數的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。

三、水上交通事故分佈情況

（運輸船）

四、事故原因分析

從轄區今年發生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發生與轄區通航環境方面存在着缺陷有一定的關係。如果從“人、船舶、環境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是複雜和綜合的。但針對轄區20xx年度所發生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。

（一）主觀原因

船員文化素質較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發生的潛在因素。具體表現為：

1、船員值班疏忽，沒有謹慎駕駛

船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現為船舶航行中t望疏忽，及發現船舶重要設備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續冒險航行等。如8月4日，“浙温貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙温貨0171”船航行中，船員t望疏忽，在碰撞前一直沒有發現對方船所導致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長髮現舵機存在安全隱患後，沒有及時選擇安全水域錨泊檢查，而繼續冒險航行所致的。

2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當

船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據船舶自身操作性能及周圍環境情況等，及早採取防範措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損温州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結合船舶自身性能和當時水域情況，提早調整船位有直接的關係。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁後，經檢查，發現僅首尖艙進水，船長在沒有判斷船舶當時是否存在沉沒危險和灘塗陡峭情況下，就採取全速衝灘，是導致船舶沉沒，損失擴大的原因。

3、橋樑業主安全意識淡薄

隨着温州經濟的不斷髮展，轄區水域橋樑不當增多，個別橋樑業主存在安全意識淡薄，對橋涵標的維護存在疏忽，沒有保證橋涵標正常發光，給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響，容易發生事故。如“永港515”觸損温州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒有正常發光也有因果關係。

4、船公司沒有正確履行管理責任

船公司在船舶安全生產中負有特殊的作用，由於船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內在原因。如個別船公司沒有按照有關規定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區今年發生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯。

（二）客觀原因

航行中發生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發生斷裂，導致舵機失控，存在一定的因果關係。

五、安全管理建議和對策

針對我處轄區今年發生的事故統計和原因分析，為今後更好地預防事故發生，我們認為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質、加強對船公司的監督和指導、加強執法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區安全形勢穩定。具體建議如下：

（一）加強船員安全教育和操縱等技能訓練

船員的因素，是安全管理的關鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發生，提高船員的綜合素質是首要任務。目前由於船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規現象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點內容。加強船員管理可從下列幾方面着手:

1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員後續教育工作，教育活動每年不少於24小時，教育中要注重對船員的基本操作能力和應急技能的培訓，以全面提高船員綜合素質。

2、在今後的船員培訓工作中，要注重對船員法律、法規和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。

3、相關部門要加強對船公司開展船員後續教育工作的指導和監督力度，防止船公司搞形式或走過場。

4、嚴格執法，加大對事故責任船員或有違法行為船員的處罰力度。

（二）繼續加強運砂船管理

今年轄區運砂船事故只佔事故船舶總數的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導致，今年轄區保持零死亡的良好勢態，與加大運砂船管理密切相關，因此，繼續加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:

1、船公司和船東在選擇船員時要嚴格把關，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產生船員值班疏忽。

2、特別是要嚴格執行温州海事局《關於要求小型船舶從業人員穿着救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業時穿着救生衣，以提升船員自我保護能力。

3、船舶須途經複雜航段時，如施工水域和存在較大風浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，特別是夜間，駕駛員首先應詳細瞭解航道情況，以便提早採取防範措施，同時還要使用安全航速，謹慎駕駛。

4、海事等相關部門要加強巡查力度，採用日常管理和突擊檢查相結合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。建議砂石開採公司繼續實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船採取相應的措施。

5、要充分利用相關課題研究成果，通過“鏈網工程”，發揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開採公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產的其他各環節上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。

（三）改善通航環境，提供優質服務

轄區航道複雜，橋樑多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業發展同步進行，加上個別業主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區通航環境不容樂觀。為此，就如何改善轄區通航環境，建議如下：

1、港口管理部門應及時進行航道綜合規劃和治理，改善港口通航環境。

2、各業主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區和施工水域助航標誌的設置和維護，確保助航標誌處於正常狀態。

3、在目前情況下，相關部門或船舶代理單位應提高服務質量，應主動向外籍港船舶提供諮詢服務。

4、各重點工程施工單位要切實加強現場管理，在重要時段要派人實施連續職守，同時，各單位要配置相關的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。

5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法採砂等行為，要進行嚴厲的打擊，進一步維護好轄區的通航環境。

（四）嚴格船舶機械設備的檢查和保養工作

航行中，因船舶機械等設備意外故障而引發的事故也屢見不鮮，嚴格按規定做好船舶機械設備的檢查和保養工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關規定，認真履行好自己的職責，仔細做好對機械設備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發現的缺陷，應及時糾正，不得存在半點僥倖心理，確保船舶航行安全。

（五）加大對船公司行業管理

目前許多船公司以掛靠經營為主，公司對船舶的實際營運情況和船員配備情況瞭解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強對船公司的行業管理，同時海事機構也要加強對船公司監督檢查，以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施，並全面予以落實，切實提高其管理水平。

事故分析報告10

一、事故基本情況

1、企業詳細名稱：xx單位地址：xx市xx區。

2、經濟類型：股份有限公司國民經濟行業：機械製造。

3、隸屬關係：xx事故發生時間：x年x月x日x時x分

4、事故地點：xx廠房內

5、事故類別：

6、事故原因：x年x月x日x時x分xx單位維修xxx在廠房內，違章企業，造成xxx墜落地面重傷。

7、事故嚴重級別：

8、本次事故損失工作日總數：2500。

9、本次事故經濟損失：5萬元其中：直接經濟損失：3萬元。

二、事故詳細經過

x月x日8時30分，xx機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場下達的工作票要求，來到工場結構廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金捲簾門。2人先搭起一個長2。8米、寬1。25米、高1。97米的金屬支架，在其上部固定三塊金屬跳板，並將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上，竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側加固牆上。9時許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金捲簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。

大約10時30分，王xx從上往下維修到5。5米高度時，下部金屬支架失穩、向南側傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架後附至地面，造成重症顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫院，於次日凌晨2時死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。

三、事故原因分析

（一）直接原因：崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王xx登高作業不繫安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，

垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因：

1、xx有限公司結構工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有註明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。

2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。

3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。

4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發生這起事故的間接原因之四。

四、對事故責任者的處理意見

1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實履行監督，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。

2、xxx，xx有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。

3、xxx，xx有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。

4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。

5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。五、預防事故重複發生的措施

1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。

2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。

3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司範圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。

附件：

1、調查人員名單（簽字）

2、事故有關材料

3、現場照片事故調查組x年x月x日

事故分析報告11

關於煤機公司申XX 意外事故的調查

調查時間：XXX年X月X日星期X 18:10

調查人員：XXX發展中心：王XX、鄭XX、劉XX

XXX公司安全部：劉X

調查內容：XX車間XXX工傷事故

事故發生時間：

事故發生地點：

當事人：郭X、申X、牛X

負責人：車間主任-------申X

安全部負責人------劉X

事故處理：事故發生當天早上5:30左右，事故發生後相關負責人等第一時間將傷者送往東勝中心醫院接受治療。經醫院檢查和包紮後因院方無再植技術而將傷者於早上九點多送往包頭接受再植技術。目前傷者手部已經接受了肉體再植技術和植皮，醫院表示經過15天的住院治療拆線後可出院。出院休養半月左右再進行二次手術。目前傷者治療情況良好、情況穩定。

當事人對事故的描述：

郭X-----與傷者搭檔工作，並負責指揮天車

牛X------天車工

郭X的説法：

事故發生當時，郭正與申合作，準備將工件進爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。天車先起吊位於擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，並碰到了位於上部的另一個工件，致使上部的這個工件滑落。而申當時正在給上部的這個工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥牆撞去，致使位於牆和工件之間的申手部被砸傷。

牛X的説法：

郭X平時幹活比較老實，來的早乾的多。申在當天凌晨一點多才到（本來交接班時間應在午夜12時），此時郭已經將活幹的差不多了。因此，郭心裏不舒服，和申在幹活時可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我幹這個我偏不幹這個，二人幹活時氣氛很僵。當時申在給工件上零件，先把位於底部的零件上好後又接着給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認為下部的已經上好讓先起吊下部的工件。天車工心裏覺得下部的工件壓着，起不起來，且申還在工件周圍作業。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認為申有防範意識，於是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向後撤開，於是天車工起吊。但申當時手部仍然在作業，並沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。

對事故的反思：

1、事故發生後，安全部第一時間啟用緊急備用金，將傷者送往醫院進行救治。

及時有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失。------應急措施很重要，關乎單位和每個員工的切身利益。

2、事故發生後，安全部前去事故發生場地拍照取證，但第一現場已經被破壞，

為取證和工傷鑑定增加了難度。------加強員工安全知識培訓，保護好事發現場有利於員工工傷的鑑定和單位對事故原因的調查，以便於總結類似事件的經驗教訓，以免重蹈覆轍。

3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

但由於車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經全部印發資料下發學習，但考慮的細節還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細節考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以後要加強安全意識的教育，多説、多講、多看，讓員工進一步瞭解各工種的工作流程，加強安全防範意識。做到安全以預防為主，防微杜漸。------生產過程中的安全問題，不僅僅是可以

看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強安全教育的同時還要多注意員工日常生活中的個人習慣和性格問題，及時發現和了解情況，和員工進行及時有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時能夠集中精神，減少安全事故的發生。

事故分析報告12

一、事故概況

20xx年x月x日，午時13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發榮吃過中午飯後，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發榮此時倒在地上已經昏迷，然後工人們立即將龐發榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發榮趕緊送往醫院進行搶救治療，經過兩個小時後清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。

二、事故分析

1、經過6：11電觸人事故，此次事故的發生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。

2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、）管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現場的管理，跟班作業不到，落實不到，對

安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態度及職責才導致事故的發生。

3、項目部：在現場管理技術人員對平時工作細節疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發生的事情，苗頭處理在萌發狀態，根據施工現場的環境特點，在思想上高度重視施工安全生產管理制度。

4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產教育，現場管理不到位，監督隊組施工人員安全生產意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯保互保、三不傷害不到位。

三、總結及要求

1、經過此次事故的發生，暴露了管理者在工作中存在着安全生產思想麻痺，安全意識差，要求今後工作中，杜絕此類事件發生。

2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發現安全隱患立即排除。

3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防範意識要講深講透，必須跟蹤管理。

4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監護職責，當工作點分散，監護有困難時，每個工作點要增設專責監護人。

5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。

四、事故處理提議：

第一職責，安全質檢部門對安全工作監促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發揚200元，李興民200元，周興紅200元。

第二職責：項目部，對施工現場監管不到位罰300元。

事故分析報告13

一、事故經過

20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鈎，然後指揮行車司機劉偉起吊，當起吊高度30-40公分時，行車司機停頓，李明略看一下後認為沒問題指揮行車繼續起吊，當鋼板經過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫樑打掉，並將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機電作業區進行緊急更換處理。

二、事故原因分析

1、金屬製品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鈎掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鈎就繼續起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的主要原因。

2、吊具使用不當，在短板起吊時採作了雙鈎起吊方式，也易造成脱鈎。

3、金屬製品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經過起重知識培訓，人員流動較頻繁，業務不熟練也是原因之一。

三、吸取教訓及整改措施

1、由機電作業區負責將1打包機橫樑拆除，將打包位置前移，今後薄規程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產生的不齊頭現象，從而避免在現起吊位置上起吊鋼板。

2、禁止使用雙鈎方式起吊短於4米的短板。

3、由成品作業區負責，督促儘快與外協單位金屬製品廠簽訂安全協議，並對外協人員的素質提出具體要求。

四、責任分析及考核

本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫樑需進一步修復，經濟損失約5000元，為設備小事故。

1、金屬製品廠包裝班負主要責任，考核200元;

2、成品作業負連帶管理責任考核50元

事故分析報告14

醫療糾紛發生原因分析通過對深圳市某醫院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫患糾紛案例進行逐一的分析，然後提煉出引起糾紛發生的共性原因，歸納為六個方面：

（1）業務水平不足。主要包括技術水平或經驗欠缺、漏診或誤診、適應症或治療考慮不當、用藥不當、低級失誤等。

（2）診療效果不佳。包括手術或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時間、增加痛苦等。

（3）管理環節疏漏。包括溝通告知不完善、設備或器械故障等。

（4）職業道德缺失。包括工作不認真、責任心不強、違反醫療相關制度規範、對病人不負責、態度生硬等。

（5）併發症和醫療意外。包括病情突變、輸血輸液反應、藥物不良反應、過敏反應、院內感染、麻醉意外等。

（6）治療或搶救不及時。包括未及時安排治療、病情變化未及時發現、延誤最佳搶救時機等。

醫療糾紛的發生特點

此次調查結果顯示：在87例醫療糾紛案例中，外科的醫療糾紛發生數和發生率都遠高於其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉—頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發生糾紛較多，且絕大多數與手術有關。由此可見，手術操作的不確定性、即風險性仍是醫療糾紛的主要矛盾。

外科作為一級學科，其下轄科室多，病種多，急症多、術後感染多、病情複雜。外科的治療效果往往較為直觀，患者對診療效果的過高期望，以及醫患雙方溝通不力等一些繁雜因素，導致了外科的醫療糾紛發生率居高不下。

婦產科一直是醫療糾紛的高發科室，婦產科尤其是產科的醫療糾紛與其他科室的醫療糾紛有很大的不同，一是產婦的醫療和處理都涉及到胎兒安全，甚至關係到胎兒的生命，責任重大。二是到醫院生小孩是一個高興的事，一旦出現意外，本人和家屬的情緒波動大，不容易調解。患者及家屬懷着焦急和期盼的心情來到醫院，就是希望治好病，解除痛苦，希望醫生技術高超，醫到病除。

由於妊娠分娩的特殊性、複雜性和現代醫學的侷限性，妊娠分娩仍然存在許多風險，如母胎併發症和不良妊娠結局的可能性，甚至危及母嬰的生命安全。

一些無法在產前檢出的疾病，一旦在新生兒身上被發現，容易導致糾紛。婦產科的護理工作涉及孕產婦和嬰兒，對醫療護理服務的需求較高，難以滿足。當醫療結局與患者的期望出現差距時，往往導致醫療糾紛的發生。

此次調查結果顯示數量排在後面的內科，賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內科發生糾紛最多。內科醫療糾紛反映在診斷上的特點是初診時容易誤診漏診，或者住院期間猝死。內科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主，診斷思路有一定難度，因此漏診誤診容易發生。如果發現或糾正不及時，常常釀成重大糾紛。內科糾紛也常發生在對治療認識上的分歧。多發生在急危重病員和疑難複雜病員治療過程中，與及出現危重情況後的醫患溝通、處臵缺乏技巧。

醫療糾紛的影響因素

在案例分析的過程中，我們將醫療糾紛產生的原因歸納為業務水平不足、診療效果不佳、管理環節疏漏、職業道德缺失、併發症和醫療意外、治療或搶救不及時這六個方面。事實上，產生醫療糾紛的原因紛繁複雜，不僅有院方的管理和技術因素，也有社會、經濟、文化、法律與患方的因素。因此，我們按照原因的產生源頭將其取二大類進行討論。

一、醫療糾紛與患方因素患方法律意識的增強。隨着人們的文化水平的提高，患者的法律意識也有了空前的提高，在就醫過程當中，醫務人員不恰當的一句話或不規範的一個操作都能使患者或家屬看作是一個對其權利的侵犯，而引起醫療糾紛。

患方對醫療知識認知不足。醫療行業的專業性較強，使得醫患雙方的知識不對等。醫學科學有諸多的未知性，很多的醫療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下，由於患方缺乏對醫療行業的瞭解，也會引發醫療糾紛。如患方對疾病本身可能產生的合併症、後遺症，對手術或操作可能出現的併發症，對某些不良後果，以及對醫療過程中可能會發生的醫療意外等不理解，認為上述不良後果的發生是醫務人員的過錯造成，要求醫療機構承擔責任。而對於有些疾病，以現有醫學水平，醫務人員盡最大努力也無法完全治癒。如果患方對醫療結果期望值過高，就會對結果產生極大的失望，不能接受現實，從而與醫療機構或醫務人員產生糾紛。

二、醫療糾紛與院方因素從醫院內部來看，導致醫療糾紛的原因有業務水平不足、併發症和醫療意外、職業道德缺失、治療或搶救不及時、診療效果不佳、管理環節疏漏等。

帕累託圖分析的結果顯示：在這些原因中，業務水平不足、併發症和醫療意外、職業道德缺失是導致醫療糾紛的主要原因。

（一）業務水平不足醫務人員是醫療服務的直接提供者，醫務人員水平的高低直接影響到醫療服務的質量和病人的安危。

醫療糾紛案例原因分析顯示：有28例醫療糾紛是因為業務水平不足所致，佔所有原因的32.18%，在醫療糾紛原因順位中位居第一。醫務人員業務水平不足主要體現在：臨牀經驗不足，對某些疾病診斷、鑑別認識不清，未能及時會診或適應症考慮不當；對疑難病症治療手段和特殊檢查、特殊治療的複雜性、風險性認識不夠，缺乏操作經驗，不能有效地防範和減少併發症；缺乏藥理知識，用藥不當，藥物用法用量不準確，未能採取防範藥物副作用的有效措施；不能正確理解或簡單照搬檢查報告結果，不結合臨牀實際情況，造成漏診誤診。

（二）併發症與醫療意外併發症是醫療損害賠償糾紛中常見的損害後果之一，對此應當高度重視。

醫療糾紛案例原因分析顯示：有16例醫療糾紛是因為併發症與醫療意外所致，佔所有原因的18.39%，在醫療糾紛原因順位中位居第二。併發症是指在某一種疾病的治療過程中，發生了與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病。

併發症包括可以避免的併發症和不可避免的併發症，作這樣的區分在法律上是有很大意義的。如果醫務人員已經盡到了注意義務仍無法避免併發症的發生，則在主觀上不存在過錯，醫院不需要承擔賠償責任。如果醫務人員未盡到注意義務，導致本可以避免的併發症出現，其在主觀上存在過錯，並且和患者的損害後果存在因果關係，則醫院需要承擔相應的賠償責任。患者到醫院就診希望得到良好的醫治，

但現代醫學水平尚未達到人們預期的目標，在治療過程中有許多不盡人意的地方，治療後常常產生一些難以避免的併發症和後遺症，但病人及家屬不理解，認為是醫院的過錯，花錢來醫院治病就應當治好。儘管在治療之前醫師會向患者及其家屬告之可能發生的併發症，在手術同意書上認定簽字，履行了告知義務，但有的患者出現併發症後仍然找醫院麻煩，要求繼續免費治療或到要醫院作經濟賠償。