申請材料真實性的自我保證聲明範文

我公司辦理《醫療器械經營企業許可證》，提交如下材料：

1、《申請表》一式二份。

2、《營業執照》複印件一份。

3、《醫療器械經營企業許可證》正、副本原件、複印件各一份。

4、企業法定代表人、企業負責人、質量管理人身份證複印件各一份。

5、企業負責人、質量管理人學歷複印件一份。

6、企業負責人、質量管理人個人簡歷各一份。

7、企業負責人、質量管理人培訓記錄複印件各一份。

8、經營場所合同複印一份。

9、質量管理人員在崗自我保證聲明一份。

本企業各項工作準備就緒，可隨時接受現場檢查；現場檢查時有關人員在崗、文件資料、設施設備齊全；現場檢查時能夠提供相關證明文件原件（人員學歷證明、職稱證明、註冊地址和生產地址租賃合同等。本企業已對專業技術人員的`資質（學歷、職稱）進行了真實性核查，滿足在職在崗要求。如若不能在貴局安排的時間內接受現場檢查，同意申請撤回申報資料。

潮州市新明廊眼鏡有限公司新橋貿易部負責人廖春嶽保證本企業已認真閲讀以下相關法律責任並鄭重承諾， 此次提交的以上材料內容均經本企業核實，確定屬實、有效，如有提供虛假資料，願承擔相應法律責任，特此聲明。

公司名稱（蓋章）：

法定代表人 簽名：

年 月 日

相關法律責任：

1、申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料申請《醫療器械生產企業許可證》的，省、自治區、直轄市（食品）藥品監督管理部門不予受理或者不予批准，並給予警告，申請人在一年內不得再次申請《醫療器械生產企業許可證》。（《醫療器械生產監督管理辦法》（局令第12號）第五十五條）。

2、申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得《醫療器械生產企業許可證》的，由原發證機關撤銷《醫療器械生產企業許可證》；已進行生產的，依照《醫療器械監督管理條例》第三十六條處罰；申請人在三年內不得再次申請該行政許可。（《醫療器械生產監督管理辦法》（局令第12號）第五十五條）。