醫療保險管理獎懲管理辦法

醫療保險管理獎懲管理辦法1

為規範醫院社會醫療保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務質量，根據《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮職工基本醫療保險暫行規定(20xx)》(【20xx】40號)、《社會醫療保險服務管理暫行辦法》(【20xx】60號)及配套管理辦法和市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書的要求，結合醫院實際情況，制定醫院醫療保險管理獎懲管理辦法如下：

一、獎勵

履行核卡職責，對冒卡就診檢查治療進行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該醫務人員當月崗位考核表評分加1分。

二、懲處

(1)、有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人責令其改正，並罰當月崗位考核評分1―3分。

①處方書寫不符合《處方管理辦法》規定的;

②提供的門診或住院清單不符合醫保清單要求的;

③不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄範圍以及超出醫保政策規定範圍用藥給予記賬的，超量用藥、重複用藥、給出院參保人超範圍、超劑量帶藥等;

④檢查、治療、用藥等與病情不符的;

⑤對“限制使用範圍”藥品,不按限制範圍使用的;

⑥將可以記賬的醫保範圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保範圍內項目記賬等;

⑦未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的;

⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規範等引起的錄入數據與實際費用不相符的。

(2)、有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，並罰當月崗位考核評分2―5分。

①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險門診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的;

②處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥行為的;

③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的;

④將不符合醫保支付範圍的疾病進行醫保記帳支付的;

⑤掛牀住院的

⑥分解住院記賬：未遵守15日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬;

⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重複收費、分解收費的;

⑧違反物價政策，不按市物價部門規定的收費標準收費的;

(3)、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，並罰當月崗位考核評分3―8分。情節嚴重者給予當事人行政處分：

①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險住院醫療待遇。

②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的;

③疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的;

以上管理制度及管理措施，醫務人員必須嚴格遵守，依據《滄州市職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議》保證我院醫療保險工作正確順利進行。

醫療保險管理獎懲管理辦法2

改革的任務和原則

醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳户相結合。

覆蓋範圍和繳費辦法

城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市範圍內實行統籌(以下簡稱統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨着經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

建立基本醫療保險統籌基金和個人賬户

要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳户。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳户構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳户。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳户。劃入個人帳户的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳户的支付範圍和職工年齡等因素確定。

統籌基金和個人帳户要劃定各自的支付範圍，分別核算，不得互相擠佔。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳户中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

健全基本醫療保險基金的管理和監督機制

基本醫療保險基金納入財政專户管理，專款專用，不得擠佔挪用。

社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專户的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。個人帳户的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

加強醫療服務管理

要確定基本醫療保險的服務範圍和標準。勞動保障部會同衞生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的範圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相應的實施標準和辦法。

基本醫療保險實行定點醫療機構(包括中醫醫院)和定點藥店管理。勞動保障部會同衞生部、財政部等有關部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，並同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。國家藥品監督管理局會同有關部門制定定點藥店購藥藥事事故處理辦法。

各地要認真貫徹《黨中央、國務院關於衞生改革與發展的決定》(中發[1997]3號)精神，積極推進醫藥衞生體制改革，以較少的經費投入，使人民羣眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衞生事業的健康發展。要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平;要加強醫療機構和藥店的內部管理，規範醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本;要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入佔醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格;要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量;要合理調整醫療機構佈局，優化醫療衞生資源配置，積極發展社區衞生服務，將社區衞生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險範圍。衞生部會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衞生服務的有關政策。國家經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

妥善解決有關人員的醫療待遇

離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳户的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

加強組織領導

醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的.切身利益，關係到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩過渡。

建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批後執行。

勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政、衞生、藥品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

醫療保險管理獎懲管理辦法3

根據人力資源和社會保障部關於開展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮職工醫療保險基金專項檢查，現制定實施方案如下：

一、檢查目的

通過檢查，查找醫療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規問題，提升監督水平，促進醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和經辦機構規範管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

二、檢查內容

（一）醫療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫保基金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。

（二）20xx年以來醫療保險管理機構對醫保基金的管理情況。主要包括：醫療保險基金徵繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實省廳《關於加強全省城鎮基本醫療保險定點服務機構監管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號）的情況。

（三）20xx年以來醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店的服務協議簽訂和管理情況，定點醫療機構和零售藥店醫保基金的使用情況。主要包括：定點醫療機構、零售藥店醫療服務協議履行情況；醫保基金劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫保基金等違法違規行為。

必要時，可延伸到以前年度和醫保基金財政專户及享受醫療保險待遇的人員。

三、檢查方式和步驟

主要採取自查和抽查方式進行。設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實施，醫療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：

（一）制定方案。各設區市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，於6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

（二）開展培訓。6月下旬，廳裏組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。

（三）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位開展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區市市本級及所轄的2個縣（區）(其中，一個縣區抽查一級、二級定點醫療機構各不少於2家)和2個行業醫療保險封閉管理單位。設區市抽查範圍自定。各設區市自查、抽查情況於10月底前報省人力資源和社會保障廳。

（五）工作總結。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況於11月底前上報部基金監督司。

四、工作要求

（一）加強組織領導。開展醫保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫學、醫政等專業人員，保障工作經費，同時根據實際，可協調紀檢、審計、衞生、財政、藥監、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。

（二）明確工作重點。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及羣眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點，採取有效方法，切實發現存在的問題，確保檢查質量。

（三）嚴肅基金紀律。對檢查中發現的問題，屬於醫保經辦機構的，要督促限期整改；屬於定點醫療機構和零售藥店的，要依據有關政策規定和服務協議作出處理，並及時追回基金，對套取、騙取醫保基金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。

（四）認真總結經驗。通過這次檢查，要掌握醫保基金管理使用中的風險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點監控、問題調查與反欺詐聯動的工作機制，從源頭上防範醫保基金管理使用風險。