醫院患者介紹信範本

醫院患者介紹信範本（中英雙語）

介紹患者前往的`醫撩機關名

此人在日本被診斷患有結核並正在進行治療。由於患者不得不回國，希望回國後能給予繼續治療，並將治療經過及結果通知元保健醫療機關。

元保健醫療機關 姓名

１）患者情報

姓名 結核發生動向調查ID

國名 性別（１：男、２：女）

出生年月日 西曆 年 月 日

本國內住址

２）過去的結核治療史

１）初次治療、 ２）再次治療（前次處方 治療結果 ）

３）檢查結果

１）細菌檢查

咯痰塗抹檢查結果 １：塗抹陽性（ ） ２：陰性 ３：檢查中

咯痰塗抹檢查結果 １：培養陽性 ２：陰性 ３：檢查中

藥劑感受性檢查結果

ＩＮＨ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

ＲＦＰ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

ＳＭ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

ＥＢ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

２）其它檢查所見（HIV、肝疾患、糖尿病等）