調解申請書15篇

申請書
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在如今這個年代，我們都會用到申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編為大家收集的調解申請書，歡迎大家分享。

調解申請書1

XX縣公安局交警大隊：

當事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車輛牌號雲LXXXXX，聯繫電話138872XXXXX，四川省安嶽縣人，住四川省安嶽縣八廟鄉XX村XX組，於20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進行調解。

請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：李XX

調解申請書2

甲方：醫院

地址：聯繫電話：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯繫電話：

與患者關係：郵政編碼

□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關係證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）於年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，並減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

二、甲方在調解書生效後（法院下達調解書後）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

三、乙方承諾本協議生效後十日內火化屍體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之後，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

調解申請書3

_____交警隊：

（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯繫電話_____，住址或單位_____於____年___月___日___時___分，在____發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書4

（一）患方當事人基本情況

患者姓名：____________性別：______年齡：____________

身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

委託代理人姓名：____________電話：__________________與患者關係：____________

（二）申請調解的糾紛事實：

（三）申請調解的爭議要點及理由：

（四）申請調解的賠償金額：

特申請__________________地區醫療糾紛委員會予以調解。

　　申請人：______

　　日期：______

調解申請書5

甫甸村委會：

我是石城村的村民白鳳芬，我因與甫甸村的村民李寶瓊發生柑桔地租賃糾紛，曾與她多次協商無結果，現特申請村委會進行依法調解，為便於表述事情的原由，我把雙方的稱呼簡稱為甲乙。

甲方：甫甸村委會石城村村民：白鳳芬

乙方：甫甸村委會甫甸村村民：李寶瓊

一、發生柑桔地租賃糾紛的原由

甲方和乙方是熟人，平時的關係也處得融洽，雙方一見面都要互相問候或談論一些家常事。大概是20xx年的時候，甲方到大平灘學校宿舍裏拿東西，遇到乙方後又在一處閒聊，乙方就問甲方：你家河對面的地給有租給哪家栽？甲方説：沒有租。乙方説：拿來租給我家栽。甲方説：可以的嘛，你給多少錢？乙方説：你要多少錢？甲方説：我要6000元。然後甲乙雙方就圍繞着租金問題討價還價，過了幾天後，最後5200元成交，當時乙方就要付錢，甲方説：要們寫寫紙，再給錢。乙方説：我們熟來熟去的，不用寫了，我們栽幾年就賠你們了。就這樣，甲方開了一個收條，收了乙方5200元錢，乙方就開始種甲方河那邊2畝多的山地。當時我回家後告訴老周説，河對門的地被我租了，老周説：租幾年，多少錢？給有寫個合同？我説5200元塊，還是我掙來的，寶瓊説了，合同不消寫了，他們栽幾年就賠我家了，老周還説：租了就算了，反正自己已經老了，栽也栽不動了。

二、甲方多次找乙方協商無結果

今年4月，因老周身體不好，不能再繼續栽種柑桔，他決定把村子周圍的柑桔田租賃給別人栽種，在簽訂合同時發現對方對合同的字眼摳得非常死，字甄句酌，並要在正文開頭寫上依照中華人民共和國合同法的規定等字眼，這引起了老周的注意，他找了合同法和農村土地流轉等有關規定來仔細研讀了以後，告訴我，我將我家河對門的承包地不明不白，無憑無據租賃流轉給李寶瓊家栽種是違法的，得不到法律的保護。我非常的後悔，當時認為我們關係處的好，籤不籤合同關係不大。

20xx年4月25日，我寫了一封信當面交給李寶瓊，説明不籤合同是違法的，不符合農村土地流轉的有關規定，得不到法律的保護，要求她與我商定一個合同，明確雙方當事的人權利和義務，保護雙方當事人的合法權益，構建和諧穩定的發租方與承租方關係。李寶瓊對我的要求不作正面回答，只是一味的亂罵一氣“什麼眼睛小，眼睛爛，人家苦着們眼睛瞎，現在掛果們又來要了”等等，我不願意與她對罵，也就走了。

20xx年5月30日，我又寫了一封信當面交給李寶瓊，一是表達了我不願意吵架，只想心平氣和解決問題的願意；二是指出李寶瓊不要合同規定就想將我家2畝多的承包土地不明不白永遠栽下去是於法於理都説不過去的行為。三是提出瞭解決問題的兩個辦法：（一）、簽訂一個租賃合同，明確雙方的責任、義務，我家河對門的承包地給李寶瓊家栽10年，10年到期後必須無條件的還給我們，不得損毀土地和村木。（二）、甲方還乙方5200元錢，乙方還甲方的'土地，以後甲乙雙方各不相干、互不干擾。四是我們擬定了一個租賃合同草案，同時遞給李寶瓊，要求李寶瓊同意就簽名後作為雙方信守的合同執行，不同意就不籤，同時表示了我們要尋求法律幫助，希望村委會幫助我們調解的決心。

從5月30日我寫信給李寶瓊到現在已經50多天，李寶瓊對我提出的解決辦法不作應答，我現在只有請求村委會幫助調解解決。

三、請求村委會進行調解的目的要求

（一）請村委會領導出面或委派村調解主任將甲乙雙方當事人叫到村委會，各自陳述自己的理由和要求，進行調解，甲方要達到的調解目的是，在村委會有關領導或調解主任的主持下，根據合同法和土地流轉有關規定簽訂一個租賃合同，明確甲方雙方的權利和義務，對土地租賃的期限，經營方法，租金，違約處罰等作明確的規定。

（二）請村委會的領導出面或委派村調解主任單獨約見甲乙雙方或電話單獨與甲乙雙方商談調解，把協商結果告訴對方。

（三）請村委會採取其它常規的或特別的調解方式調解。

（四）如果經過村委會調解，甲乙雙方意見一致，雙方順利簽訂租賃合同，即村委會調解成功。如果經村委會反覆做工作，雙方意見不一，不能簽訂合同，請村委會作出一個調解決定，並形成文字，證明村委會作了努力，調解不開，甲方還要繼續向上級申訴。

此致

　　申請人：石城村村民白鳳芬

　　20xx年7月26日

調解申請書6

申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村XX號，系死者王X之子。

被申請人：XX市XX建築總公司。

法定代表人：XX，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：

一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關係；

二、申請人與被申請人認為王X於________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證王X其他親屬同意該協議書，否則由王XX承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日________年____月____日

調解申請書7

申請人：_________________，姓名：___________，性別：__________，年齡：________，職業：____________，地址：_________________。

法定代表人：_________________，法人或者其他組織的名稱：________________，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________，職務：________________。

委託代理人：_________________。（基本情況）

被申請人：_________________，名稱：_________________，地址：______________，法定代表人姓名：_____________，職務：_____________。

法定代表人：_________________。（基本情況）

案由：_________________因對（單位______年_____月___________日號處理決定不服，申請複議。

申請複議的要求和理由

①事實。應客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認定的事實與客觀情況不符。

②證據。為證明所陳述的事實，應列舉出有關的書證、物證、證人證言以及其他證據材料，有證人的應寫明證人的姓名、職業和住址。

③理由。應在概括事實的基礎上，授引有關法律、法規、規章，經過推理，論證複議請求的合法性。

此致

______________________

申請人：_________________（蓋章）

法定代表人：____________________

_______年_____月____日

調解申請書8

XX縣公安局XX派出所：

本人李，系永建轄區xx村委會X村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心()臨牀鑑字第339號鑑定意見書及臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。

鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的"大調解"居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

此呈

　　申請人：李X X

　　xx年xx月xx日

調解申請書9

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心（20xx）臨牀鑑字第339號鑑定意見書及臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。

鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

調解申請書10

申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯繫方式：xxx，單位或住址

被申請人：單位名稱法定代表人職務：xxx，聯繫方式：xxx，委託代理人職務聯繫方式：xxx，單位地址糾紛

簡要情況：

當事人申請事項：

行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自願申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

調解申請書11

深圳市xxx區人民法院：

申請人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商業有限公司之間的租賃合同糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第xxx、xxx號），申請人向貴院申請三個月的調解期限，以更好促進糾紛的解決。

望予准許！

申請人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

調解申請書12

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）

法定代表人：吳克東（吳玉）職務經理電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村，身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

申請事項

請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

事實與理由

20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建築裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，於20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業後，申請人多次派人要求被申請人結清餘款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。

呈致

微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會）

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

代理人：滿忠琪

20xx年3月2日

調解申請書13

患方當事人基本情況：

申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關係。

申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：

申請調解的索賠金額：

特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

申請人：

申請日期：年月日

調解申請書14

申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：

地址：職務(崗位)：

法定代表人：職務：

委託代理人：

被申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：

地址：職務(崗位)：

法定代表人：職務：

委託代理人：

事由：因xxxxxxxx(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向xxx勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

此致

敬禮!

　　20xx年x月x日