個人安全保證書【熱門】

在發展不斷提速的社會中，保證書與我們愈發關係密切，要注意保證書在寫作時具有一定的格式。我們應當如何寫保證書呢？下面是小編為大家整理的個人安全保證書，僅供參考，大家一起來看看吧。

個人安全保證書1

我叫xxx，是xx市（縣）xx鎮（鄉）xx村人，經xxx介紹，進入新樂市化皮學校學習，學校領導和班主任及介紹人（家校聯繫人）已經明確告知我相關要求以及注意事項，為此本人和家長特向學校、學校管理人員及介紹人（家校聯繫人）自願做出以下保證：

一、學生入學保證：

1、保證嚴格遵守國家的法律、法規和學校的各項規章制度；

2、嚴格遵守《中國小生守則》和《中國小生日常行為規範》，保證不違犯《化皮中學規範化管理手冊》中規定的任何情形；

3、加強自我管理，注意安全防範，確保自己人身和財產安全；

4、不爬牆，不爬樹，不翻越圍牆；

5、不吸煙、不喝酒，不與社會上不三不四的人交往；

6、與其他同學搞好團結，不以大欺小，以老欺新，以近欺遠，不參與或組織打架鬥毆，罵人，吵架等有損同學間友誼的事情；

7、不參與賭博，玩牌，不進“三室兩廳”，不觀看，傳播反動及淫穢書刊和聲象製品，不做違反道德，有傷社會風化的事；

8、與同學發生矛盾，多做自我批評，並及時找老師或介紹人（家校聯繫人）幫助解決，若發生打架鬥毆事件，所有損失由介紹人（家校聯繫人）承擔，介紹人（家校聯繫人）再向學生家長追索，同時學生自動轉回原學校就讀。

9、如果本人在校期間違反法律、法規，違反社會公共行為準則和學校的規章制度或者紀律，造成人身（自身、他人）傷害（亡）或財產損失的'，本人及家長自願依法承擔相應的責任。

二、安全責任：

1、因學生本人在化皮學校無檔案，屬借讀生，為此在各項考試及會考中涉及到的各類問題，均由學生本人及家長自行解決，學校不負任何責任；

2、因學生本人未在我校參加《校園意外責任保險》，故要求學生本人及介紹人（家校聯繫人）要特別注意安全，介紹人（家校聯繫人）應定期或不定期對所介紹學生進行安全教育，及時解決所介紹學生在學校學習生活期間的各類問題；

3、為保證新入學學生遵守學校紀律，介紹人（家校聯繫人）必須將自己的工資卡押至學校會計室，作為所介紹學生的保證金。所介紹學生在校學習期間，若不違犯學校紀律，工資由介紹人（家校聯繫人）按月支付，若所介紹學生違犯學校紀律，造成損失的，學校會計室將直接從介紹人（家校聯繫人）工資卡上支付現金。

本保證及安全責任書一式五份，有效期自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止，學校、學生個人、學生家長（監護人）、班主任、介紹人（家校聯繫人）各執一份。

保證人簽字：xxx

家長（監護人）簽字：xxx

班主任簽字：xxx

介紹人（家校聯繫人）簽字：xxx

學校（公章）：xxx

個人安全保證書2

安全生產是工作的第一要務，我們要不斷提高工人的安全意識，要認真執行“安全第一，預防為主”的方針，確保我項目在安全承包的`基礎上，包安全生產、保優質、保障生產者在施工中安全和健康。根據國家和北京市及華北鐵建建設有限公司的有關規定，保證如下：

1、認真學習，嚴格執行安全操作規程和規範，遵守安全規章制度，提高個人安全意識。

2、積極參加安全活動，認真執行安全技術交底，杜絕“兩違”服從安全檢查人員的監督檢查，做到活完料淨腳下清，文明施工。

3、發揚團結友愛精神，做到互幫互學，相互監督，維護一切防護設施不準拆改，非機電人嚴禁動用機電設備。

4、正確使用個人防護用品和安全防護措施，進入施工現場必須戴好安全帽，禁止穿拖鞋或光腳，禁止在現場吸煙。

5、發現不安全隱患，及時提出改進意見，對違章指揮者，有權拒絕作業，一旦發生事故，保護好現場立即上報。

6、經過安全教育後的人員，有章不循，違章作業不服從管理者給予批評教育，直至停止作業，一旦發生事故個人承擔，直至追究刑事責任。

　　保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

個人安全保證書3

我本人在北京xxx施工，在施工中服從管理，並對安全保證如下：

1、聽從工地各級領導的指揮，服從安全管理。保證正確佩戴、使用個人安全防護用品。維護安全標誌、設施設備，並做到不破壞、不私自挪用消防標誌、器材、設施設備。遵守項目部對施工的有關規定，上下班按照指定的路線靠右行駛。上下班遵守交通安全法規。遵守治安管理條例，不打架、酗酒、賭博等違法行為。施工現場的安全防護嚴禁私自拆改，需要時必須找相關領導安排專業人員解決。嚴格執行管理人員的安全技術交底，禁止違章指揮、違章操作。宿舍內嚴禁私自使用電熱器具，嚴禁私自拉接電源，搞好個人和集體衞生安全。

2、不參與非法的社會活動。

嚴格遵守國家及北京市有關安全方面的'規定，如違反相關規定出安全事故的責任自負，如造成單位或他人事故的承擔相應責任。

保證人簽字：xxx

20xx年xx月xx日

個人安全保證書4

為保障公司安全管理制度和措施得到認真貫徹和落實，確保公司安全管理工作目標的實現，按照《xxx集團有限公司安全書》的要求，堅持“安全第一，預防為主、綜合治理”的方針，堅持“以人為本”和“誰主管、誰負責”的原則，各部門負責人與公司總經理簽訂此書，並鄭重履行以下安全職責：

一、部門負責人為本部門安全生產責任人和管理人，部門負責人要把安全生產工作列入工作議事日程，樹立常抓不懈的思想，教育引導本部門人員在生產生活中嚴格執行各項安全管理規章制度，教育員工遵章、遵紀、守法，糾正違法、違章違紀和各類不安全行為，加強防範措施的落實，適時開展安全知識、安全防範技能的培訓學習，落實安全崗位責任制，做到工作細化，責任明確，警鐘長鳴、

二、加強本部門人員在機器設備操作、用火、用電中的安全規範化操作管理；嚴禁在所管轄區內燃燒垃圾，對易燃、易爆等危險品的使用、儲備、運輸、銷燬要實行嚴格的消防安全管理、

三、加強本部門區域內環保設施、安全設施及消防器材的維護保養和清潔，確保其完好有效，並熟知其位置、功能和使用方法；嚴禁酒後駕車、超速行駛，避免疲勞駕車；加強本部人員的安全生產知識培訓，提高安全意識，提高安全防範能力，杜絕人為事故，定期對疏散通道和安全出口進行檢查，確保暢通、四、應指定一人為安全生產聯絡員，配合專職安全員搞好日常安全生產監督檢查工作，定期組織防火安全檢查，建立火災隱患登記整改記錄，及時消除火災隱患，發現重大問題及時報告、明確部門環境、職業健康安全關鍵控制點和重要部位，並着重加以控制、積極配合和支持公司安全檢查、督促、指導、整改等工作、

五、發生安全案件、事故時，應立即實施應急預案和應急疏散，務必做到及時報案，在積極組織搶救人員、財產、滅火、防止損失擴大的'同時要注意保護現場，並協助相關部門調查事故原因及事故責任、

六、認真執行保密規定，確保本部門不發生失密、泄密事件；在授權範圍內行使職權，不得越權，杜絕危害公司經濟利益和有損公司信譽行為的發生、

七、各部門負責人必須與本部門員工簽訂安全書，明確每個崗位在安全方面的職責、專職安全員依據簽訂的書，對此項工作進行定期或不定期的監督檢查，存在安全隱患和不符合安全管理要求的部門應及時整改、

八、各部門每月3日前向綜合辦上報上月安全事故月報表，每年7月1日前上報半年安全工作總結，次年1月3日前上報上年度全年安全工作總結、

九、本書一式兩份，一份由綜合辦保管，一份由人自行保管、此責任書將持續到下一次簽訂責任書之日止、

　　保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

個人安全保證書5

各位領導、同志們：

下午好。

根據我礦20xx年，堅決實現年終零事故指標，為切實保障礦井安全生產，全力做好自己的本職工作，確保礦井安全健康發展，為實現“xx”良好開局創造穩定的安全環境，我們機運工區，將嚴格遵守以下承諾：

1、嚴格認真執行安全法律法規：堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全方針。牢固樹立：“安全第一、生產第二”理念，遵照安全法令、規定、指示和有關規程、制度，認真執行，認真做好先安全後生產工作。

2、遵守各項安全生產製度和規定，嚴格按煤礦安全規程、作業規程、操作規程進行安全生產工作。

3、全力搞好機電、運輸安全質量標準工作，切實抓好機電現場管理，做好隱患排查治理工作，杜絕隱患蔓延，保證礦井安全生產。

4、加強機電設備現場監督檢查，確保設備安全穩定運行，為礦井安全生產奠定良好的`基礎。

5、杜絕違章指揮，不違反勞動紀律，主動制止和糾正違章行為，嚴查崗位日常行為規範，做好專業管理工作。

6、利用工前會“安全10分鐘”，做好職工的安全思想工作，牢固樹立“安全第一，生產第二”理念，堅決做到不安全不生產。

各位同志！請牢記血的。教訓，深刻認識安全生產人命關天、一刻也不能放鬆，深刻認識安全生產，關係企業生死存亡，任何時候都不能疏忽大意。

　　承諾人：xxxx

　xxxx年xx月xx日

個人安全保證書6

為貫徹執行《中華人民共和國消防法》和《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》，落實自身的.消防安全責任制，確保消防安全，鄭重向社會保證如下：

一、按規定配置消防器材，完善消防設施，並設專人負責維護管理，保證消防設施、器材和消防安全標誌完好有效;工作時間消防安全疏散通道和安全出口暢通無阻;

二、組織內部防火檢查，確定防火巡查人員、內容、部位和頻次，並填寫巡查記錄;

三、該場所正常營業後保證不影響樓上住户的正常生活和休息。

四、本人將自願接受社會公眾的監督，嚴格按照相關消防法律法規做好消防工作。

　　保證人(簽字)：

　　xxxx年xx月xx日

個人安全保證書7

光陰似箭，歲月如梭。時下已進入20xx年末，進入到了決戰今冬明春安全生產的特殊時期。面對安全生產的艱鉅任務和嚴峻形勢，“安全警鐘當常鳴，安全責任記心中”，理應成為每一名職工心靈格守的諾言和行為實踐的準則。

説起安全，永遠是一個恆久而沉重的問題。説安全恆久，是因為安全和幸福相拌，惟有安全才能幸福。説安全沉重，是因為我們所聽到的和看到的，在過去的日子裏發生了那麼多不該發生的一幕幕帶血的事故悲劇，給傷亡職工及家屬和國家財產造成了無法彌補的巨大創傷和重大損失。感悟安全，啟迪人生，安全是我們最基本的生存保障，安全是構築幸福大廈的堅固根基。沒有安全我們將寸步難行，沒有安全我們將會失去一切，安全就是生命。

作為一名普通的煤礦工人，我們肩負着義不容辭的安全責任和神聖光榮的.安全使命，所以我們更應該牢記安全的重要性和必要性，把安全擺在一切工作的重要日程上。我們都知道，人為因素是導致事故的“罪魁禍首”，在我們的工作中，“三違”就是安全的大敵，由此衍生的馬虎、湊乎、不在乎就是事故的幫兇。“三違”不禁，隱患不除，安全不保。安全工作要求必須時刻繃緊安全弦，防患於未然，決不允許心存絲毫僥倖和有半點麻痺情緒。因此，我們要積極參加公司開展的安全生產培訓和學習活動，在循序漸進中不斷提高自己的安全意識，真正達到“上標準崗，幹標準活”的目的。逐步消除“三違”、重大機電、運輸、“一通三防”等重大安全事故的發生，讓自己每天都以“高高興興上班，平平安安下班”。凡事都按《煤礦安全規程》、《安全生產法》等一系列安全制度操作，從大處着眼，小處着手，防微杜漸。在工作中嚴格要求自己，多留心、勤觀察、善思考、嚴把關，擺正安全位置，認真履行安全責任，做到不安全不生產。工作期間不私自脱崗、不做與工作無關的事情，時刻緊繃安全弦，防患與未然，逐步把各類安全隱患消滅在萌芽狀態，築牢安全防線。

為了曲堤煤礦美好的明天，為了我們自己的生命安全和家庭的幸福，讓我們攜手共築安全，牢固樹立“安全生產、我的責任”的安全管理新理念，團結奮進，建功立業，為共同打造安全性煤礦和實現公司安全生產的長治久安而共同奮鬥。

個人安全保證書8

尊敬的xxx:

您好！

為了讓學生過一個愉快安全的寒假，徹底杜絕寒假期間一切正常事故的發生，特簽訂寒假安全責任書：

一、班主任寒假前對學生進行一次全面的安全知識教育，教育學生要自覺遵守安全公約。

二、學生家長對學生寒假離校期間安全進行全面監護，加強學生的安全教育，強化安全意識，

把學生寒假期間防煙火爆竹、防觸電，嚴禁到灣、塘進行滑冰，注意飲食衞生、交通安全作為防範重點，切實擔負起監護人的`責任。

學生寒假要自覺遵守《安全公約》。

三、學生寒假期間必須做到：

1、 認真學習安全教育常識，遵守《安全公約》，防止一切意外事故發生。

2、 自覺遵守交通規則，注意交通安全，不乘坐無牌無證車輛，過十字路口要走斑馬線。

3、 注意安全用電，不隨便觸摸電器設備，不靠近危險電源，使用電器由家長指導。

4、 不到灣、塘內滑冰，不私自外出爬山、郊遊。

5、 不玩火、注意消防安全，預防煤氣中毒。

6、 注意飲食衞生，保持良好的飲食習慣，不飲酒、不吸煙，預防傳染病。

7、 不打架鬥毆，不搞惡作劇，不做有損自己和他人的事。

8、 崇尚科學，反對迷信，不參加邪教活動，不看不健康的書籍。

9、 做到不進入網吧、營業性舞廳和卡拉ok廳。

10、不玩煙花爆竹等危險物品，要熟悉報警電話(火警119、盜警110、急救120、交通警122)

此致

敬禮!

xxx

20xx年xx月xx日

個人安全保證書9

為貫徹落實黨中央、國務院、省委、省政府、市委、市政府和區委、區政府關於安全生產工作的方針政策、法律法規，紮實做好安全生產工作，實現安全發展，我代表，鄭重向區政府做出如下保證：

一、健全安全生產責任制，落實責任追究制度。主要負責人對本單位安全生產工作負全面責任，分管安全生產工作的負責人對安全生產工作負直接領導責任。將安全生產目標細化分解，與所屬部門簽訂安全生產目標責任書。隱患整改情況及時上報區政府安委會辦公室。按要求完成區安委會佈置的各項工作。

二、把安全生產工作列入重要議事日程，每月對本單位安全生產形勢進行分析、研究、佈置，開展經常性的安全生產檢查活動，並根據季節和行業特點適時進行專項檢查，對查出的隱患責任到人，及時整改。

三、嚴格執行安全生產“三同時”制度和風險抵押金制度，高危行業實行安全生產僱主責任險;做好職業安全健康工作。

四、加大安全生產法律法規和安全生產知識的宣傳教育，深入開展安/全生產教育活動，積極組織好“安全生產月”活動“11.9”消防宣傳日活動，多形式、多渠道廣泛深入地開展安全生產宣傳教育。

五、對重大危險源登記建檔，進行定期檢測、評估、監控，並制定應急措施，定期進行安全評價。制定事故應急救援預案，建立應急救援組織，配備必要的`應急救援器材和設備，加強應急救援預案的備案、管理和演練。全年不發生較大安全生產事故。

六、逐級健全安全生產工作彙報制度，每季度將安全生產工作情況由單位主要負責人向區政府安委會專題彙報。

七、嚴格遵守區政府對安全生產工作的一票否決制度，切實把安全生產工作納入年度綜合目標考核。全年安全生產工作考核結果與領導政績、評先、獎懲掛鈎。如不能實現上述責任目標，願承擔相應的責任追究。

　　保證單位：

　　負責人簽字：

個人安全保證書10

時光如梭，轉眼進入，是公司實現主體建設完成的關鍵年。為保證實現公司安全生產建設目標，做到不“三違”以杜絕各類安全事故，同時個人實現“三不傷害”目標，切實做到“珍愛生命，落實責任”，響應我礦相關安全管理制度，本人現做出書面保證書，望領導予以監督。

1、嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規要求，貫徹落實公司各項安全規章制度，認真履行本部門、本崗位的安全生產職責，不違章作業。

2、識大體，顧大局，聽從領導的'指揮，服從領導的命令，認真完成領導交待的工作，聽指揮的同時不違章指揮。

3、履行安全操作規程，堅決履行安全操作規程，絕不玩忽懈怠、絕不麻痺大意、堅決正確使用勞保用品與安全防護用品，認真做好本職工作，不向外泄露涉及公司機密的住處、資料、文件以及員工信息，不違反勞動紀律。

4、嚴格自律，潔身自好，不涉及黃、賭、毒，上標準崗，幹標準活;同事間團結合作，互相幫助，互相監督，互相提醒，言語文明;做人本本份份，做事認認真真，生活中積極樂觀，工作中謙虛謹慎，做到“三不傷害”(不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害)。

5、認真做好工作場所的防火、防盜工作，離開工作場所時及時關閉電源、關鎖門窗。

6、進入施工現場工作時，自覺佩戴安全防護用品並嚴格執行施工現場各項規章制度和操作規程。

7、積極參與公司組織的安全知識、安全技能培訓和其它有關安全主題的活動，提高個安全意識和安全操作技能。

　　保證人：_________

　　日期：_________年____月____日

個人安全保證書11

為了個人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業的穩定發展，本人在工作中，自願簽訂並遵守以下承諾：

1、在工作中，自覺遵守國家、地方的法律法規，自覺遵守有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程，自覺遵守規定，自覺正確使用個人勞動保護用品，自覺參加安全學習。在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”。不在工作時間從事與工作無關的活動。

2、本人在進場工作前，已接受“新工人三級安全教育”、“xx安全生產紀律”、本工種的“安全生產操作規程”及本單位的各項安全、治安管理規定和規章制度的`。教育。

3、在不違背國家有關法律、法規規定的公民基本權利情況下，本人自願接受上級領導和安全職能人員的安全檢查與監督。

4、自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一。

5、有事外出要請假，經批准後才能外出，在規定時間內歸隊。

對於以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人願承擔責任。

本承諾書自簽字日起生效，退場日起自行作廢。

　　保證人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

個人安全保證書12

本人是 系， ， 級 專業畢業生，經與 單位聯繫，定與 20xx年 5 月 15 日起前去該單位進行畢業實習工作。為了確保我院畢業生離校外出實習、應聘、工作期間的安全，嚴格學院與畢業生之間的責任界限，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規及有關政策文件精神，結合本人的實際情況，特向學院作如下安全保證：

一、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何

違紀違法的事情。

二、在離校期間，保管好自己的.錢、財、物等，並對自身的人身安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防範意識，採取必要的安全防護措施，保證自身的安全，如出現意外，一切後果自己承擔。

三、以一名合格的大學生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規章制度，不作出任何有違院規院紀的言行，在外樹立我院的良好形象。

四、經常與學院保持聯繫，若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學院報告，並告知學院新的實習或工作單位及聯繫方式。

五、嚴格按照學院的時間安排自己的畢業設計進度，保證在規定時間內完成設計試驗及撰寫工作，並如期回學校進行答辯。

六、本人自願遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切後果和責任，學院對此概不負責。

七、本保證書一式兩份，院、學生本人各執一份。

　　保證人(簽名)：

　　年 月 日

個人安全保證書13

各位領導、同志們：

下午好！

1.把安全、健康放在優先地位，並加大資金投入，定期開展安全檢查和隱患治理，確保安全。

2.認真貫徹“安全第一、預防為主，全員動手，綜合治理”的安全方針，認真履行《安全生產法》有關規定。

3.認真貫徹執行國家、地方有關安全生產和勞動保護的法律、法規，對本單位的安全生產工作負第一領導責任。

4.樹立表率作用，定期進行績效考核，公開安全生產表現，對本單位安全生產工作做出貢獻的人員予以獎勵，實現安全生產管理的.持續改進。

5.支持本單位安全管理人員的工作，積極開展各類安全活動，努力營造一個健康、安全的文化氛圍，為職工提供一個好的工作場所。

6.貫徹落實安全投入保障制度，提供必要的人力、物力和財力支持，年度內實現安全生產無事故、無污染、無人身傷害，爭創安全管理一流水平。

本人願意認真履行上述承諾，如違反願承擔相應責任。

　　企業主要負責人：xx

　　xxx年xx月xx日

個人安全保證書14

為保障公司安全管理制度和措施得到認真貫徹和落實，確保公司安全管理工作目標的實現，按照《xxx集團有限公司安全書》的要求，堅持“安全第一，預防為主、綜合治理”的方針，堅持“以人為本”和“誰主管、誰負責”的原則，各部門負責人與公司總經理簽訂此書，並鄭重履行以下安全職責：

一、部門負責人為本部門安全生產責任人和管理人，部門負責人要把安全生產工作列入工作議事日程，樹立常抓不懈的思想，教育引導本部門人員在生產生活中嚴格執行各項安全管理規章制度，教育員工遵章、遵紀、守法，糾正違法、違章違紀和各類不安全行為，加強防範措施的'落實，適時開展安全知識、安全防範技能的培訓學習，落實安全崗位責任制，做到工作細化，責任明確，警鐘長鳴。

二、加強本部門人員在機器設備操作、用火、用電中的安全規範化操作管理；嚴禁在所管轄區內燃燒垃圾，對易燃、易爆等危險品的使用、儲備、運輸、銷燬要實行嚴格的消防安全管理。

三、加強本部門區域內環保設施、安全設施及消防器材的維護保養和清潔，確保其完好有效，並熟知其位置、功能和使用方法；嚴禁酒後駕車、超速行駛，避免疲勞駕車；加強本部人員的安全生產知識培訓，提高安全意識，提高安全防範能力，杜絕人為事故，定期對疏散通道和安全出口進行檢查，確保暢通。四、應指定一人為安全生產聯絡員，配合專職安全員搞好日常安全生產監督檢查工作，定期組織防火安全檢查，建立火災隱患登記整改記錄，及時消除火災隱患，發現重大問題及時報告。明確部門環境、職業健康安全關鍵控制點和重要部位，並着重加以控制。積極配合和支持公司安全檢查、督促、指導、整改等工作。

五、發生安全案件、事故時，應立即實施應急預案和應急疏散，務必做到及時報案，在積極組織搶救人員、財產、滅火、防止損失擴大的同時要注意保護現場，並協助相關部門調查事故原因及事故責任。

六、認真執行保密規定，確保本部門不發生失密、泄密事件；在授權範圍內行使職權，不得越權，杜絕危害公司經濟利益和有損公司信譽行為的發生。

七、各部門負責人必須與本部門員工簽訂安全書，明確每個崗位在安全方面的職責。專職安全員依據簽訂的書，對此項工作進行定期或不定期的監督檢查，存在安全隱患和不符合安全管理要求的部門應及時整改。

八、各部門每月3日前向綜合辦上報上月安全事故月報表，每年7月1日前上報半年安全工作總結，次年1月3日前上報上年度全年安全工作總結。

九、本書一式兩份，一份由綜合辦保管，一份由人自行保管。此責任書將持續到下一次簽訂責任書之日止。

　　 xxx

　　20xx年xx月xx日

個人安全保證書15

本人自願參加大學社團的活動，並保證本人身體和心理狀況適合參加本次活動，對本次活動的目的、性質、目的`地的情況以及可能的風險有清楚的瞭解，詳細閲讀並全部理解教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》（年____月____日生效）。在我參與該活動期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規和學校紀律，嚴格執行學校關於參與社團活動的各項規定。如出現下列情況，依據本責任書和有關規定處理：

1、本人財物的遺失、被盜、毀壞等經濟損失由本人承擔；

2、由於本人過錯、不可抗力、意外事件導致的自身人身傷害依據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條處理；

3、本人實施的違法行為或違反活動各項規定以及民族習慣等行為所造成的損失和引起的法律責任由本人承擔；

4、由於本人的過錯造成的第三方的人身傷害或經濟損失由本人承擔。

本人已經詳細閲讀並認可本責任書，對整體內容和各項規定均無異議。

社團：________（蓋章）

校社聯：________（蓋章）

活動名稱：________

活動成員簽字：________

校團委意見：________（蓋章）

________年____月____日