交通事故處理索賠責任認定書

事故時間：________年________月________日________時________分

事故地點：___________________

A姓名：___________________駕駛證檔案編號或住址：___________________電話：___________________交通方式：___________________車號：________________保險公司名稱或保險憑證號：________________

B姓名：___________________駕駛證檔案編號或住址：___________________電話：___________________交通方式：___________________車號：________________保險公司名稱或保險憑證號：________________

事故事實：當事人A由______向______行駛，當事人B由______向______行駛。因當事人A______有《通告》第八條第______項過錯行為，當事人B______有《通告》第八條第______項過錯行為，造成A車_____________位置與B車________________位置接觸。

當事人簽字：A________________;B________________

賠償協議：

1.當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續。

2.當事人A同意_______________日內將當事人B車修復。

3.當事人A同意賠償當事人B事故損失費________________元(大寫);付款情況_____________。

當事人簽字：A________________;B________________。