血液透析患者使用改良切口AVF的效果分析

摘要：目的觀察改良切口行AVF成形術在血液透析患者中的臨牀運用。方法通過回顧性分析，2007年1月-2008年1月期間在本院行AVF成形術，符合本研究納入標準的49例患者，從“手術的成功率、術後4周自然流量、術後4周吻合口內徑、AVF相關併發症的發生率”等方面，比較A組（普通切口AVF）與B組（改良切口AVF）。結果通過改良切口行AVF成形術，吻合時間平均8 min,較普通切口吻合平均20 min,用時顯着減少；手術成功率96.3%,較普通切口成功率86.36%,成功率提高，有統計學差異（P<0.05）；併發症發生率3.7%,較普通組13.64%顯着減少，有統計學差異（P<0.05）。結論改良切口行AVF成形術，能夠提高手術的成功率，後期AVF相關併發症較少，能夠使血液透析患者獲益，值得在臨牀推廣。

關鍵詞：自體動靜脈瘻（AVF）；終末期腎病（ESRD）；改良切口AVF

自體動靜脈瘻（AVF）是終末期腎病（ESRD）患者維持血液透析的生命線。在AVF能提供充足的血流量（250-300ml/min）的前提下，患者為腎透析用內瘻使用越久、併發症越少，那麼患者的獲益越多[1].保證AVF手術的成功率、提高遠期通暢率、減少AVF相關併發症，是每一位腎科醫生需要思考的問題。

本院自2000年以來開始開展血液透析和AVF的.手術，中心一直採用端端或端側吻合術式，血管切口為直行切口，吻合口附近不作過多修剪，吻合口大概在4~5 mm.近年來，筆者外出學習期間，觀察到一些血管外科教授行為腎透析AVF成形術，術中為了適當擴大吻合口口徑，在靜脈端近心端開口旁做一橫切口，擴大動脈壁側切口的直徑，以此增加吻合口直徑達5~6 mm,這樣操作，手術的成功率、遠期通暢率好，術後回訪，患者遠期AVF相關併發症較少，筆者稱之為“改良切口”.現將改良切口AVF在血液透析患者中的應用情況，總結如下。

1資料方法

1.1病例來源收集於2017年7月-2018年1月因ESRD需長期進行維持性血液透析，在本院門診和病房行AVF成形術患者49例。

1.2納入標準A組：在本院行AVF成形術者22例，採用端端或靜脈端-動脈側吻合術式，血管切口為直行切口吻合，吻合口附近不作過多修剪；B組：在本院AVF成形術者27例，採用端端或靜脈端-動脈側吻合術式，血管吻合口為改良切口吻合。

1.3排除標準（1）未在我中心行AVF者；（2）採用移植血管者；（3）內瘻閉塞，在原位行取栓+重建的患者。

1.4病例資料49例因ESRD需血液透析行AVF成形術的患者，其中男35例，女14例；年齡16~89歲，平均（42.1±2.2）歲；原發腎病35例，繼發性腎病14例；39例為首次行AVF手術，10例大於等於2次手術。2組患者按單雙號編號隨機入組。

1.5手術方法手術部位：初次手術，選取前臂頭靜脈-橈動脈行吻合術；內瘻閉塞，在閉塞上段行AVF成形術。

切口及改進：A組行AVF成形術者，採用直行切口，吻合口附近不作過多修剪；B組採用AVF成形術者，採用改良切口吻合。“改良切口”主要為了擴大吻合口口徑，幫助吻合血管形成比較理想的角度。

吻合方法為：（1）頭靜脈端-動脈側吻合：斷開靜脈，結紮頭靜脈遠心端，以血管夾鉗夾近心端靜脈，行液壓擴張，剪開靜脈近心吻合端側壁，並適當修剪成帽狀，使吻合口控制在5~6 mm;阻斷橈動脈兩端，將橈動脈與頭靜脈對應的側壁作5~6 mm切口，7/0可吸收縫線外翻縫合[2].（2）頭靜脈端-動脈端吻合：斷開動、靜脈，結紮血管遠心端，以血管夾鉗夾近心端血管，在動、靜脈近心吻合端側壁做一切口，使吻合口控制在5~6 mm.整個操作中動作輕柔，遵循No-touch原則。

1.6成熟及閉塞判斷[3]

1.6.1AVF成熟指透析上機操作時，護士穿刺方便，穿刺相關風險較小，可以為透析全程提供充足的血流量（250~300 mL/min）。

1.6.2AVF成熟判斷①物理檢查：吻合口聞及響亮血管雜音；瘻體段靜脈供穿刺的血管條件佳，易於穿刺，可觸及血管震顫。②測定自然血流量超過500 mL/min,內瘻內徑大於等於6 mm.

1.6.3閉塞判斷（1）觸摸內瘻處搏動減弱或消失；（2）局部聽診雜音消失；（3）內瘻處紅腫觸痛明顯；（4）血管彩超提示血流量不足甚至消失。

2結果

2.1血管吻合的時間A組普通切口吻合法所用時間最短15 min,最長25 rain,平均20 min;B組改良切口法所用時間最短6 min,最長12 min,平均8 min.

2.2血管吻合的成功率49例患者，術後吻合口阻塞不通共計4例，1例為改良切口吻合術患者，3例為普通切口吻合術患者。其中，3例患者通過採用“原位吻合口取栓+重建”使阻塞吻合口復通，因另1例患者術後靜脈充盈不佳，上移行AVF重建術。行卡方檢驗2組差異有統計學意義（P<0.05），改良切口吻合法的通暢率明顯高於一般切口組。見表1.

2.3併發症比較見表2.

3討論

Brescria等[4]於1966年報道了採用皮下動靜脈內瘻作為血液透析患者的透析通路途徑。現有相關文獻報道顯示，血管的選擇、吻合的技術、吻合口的大小、血管的吻合角度等均與AVF手術成功密切相關[5].正常切應力下，血管內皮細胞處於相對靜止、低增殖的狀態。有分子生物學研究表明，靜脈在AVF成形術後，局部血流動力學及WSS發生劇變，內皮細胞被激活，並造成相應損傷。吻合口內膜增生和異常血管重構是AVF吻合口狹窄的兩個重要因素。吻合口大小和吻合血管的角度對於AVF內瘻血流動力學的影響，一直是這一領域的研究熱點[6].究其原因，可能與患者的基礎病，吻合血管的一般條件，吻合口大小，吻合血管的角度，吻合口處的血流動力學等有關，但總而言之，各種原因最後造成吻合口狹窄是其重要轉折點，因此探討如何減少吻合口的狹窄就顯得尤為重要。在臨牀中也有這樣的體會，手術醫生在行AVF成形術早期，可以通過積累在血管選擇上的經驗、磨鍊吻合技術，以此提高吻合血管的成功率。當手術醫生技術積累到達平台期後，一些早期容易忽視的重要細節，比如説吻合口的大小的設計，就成為提高手術成功率的關鍵抓手，AVF血流量很大程度取決於後期吻合口的大小。本研究正是基於上述考慮，嘗試進行手術切口改良，通過擴大手術切口，力求提高手術成功率。觀察到改良切口行AVF成形術，能夠提高手術的成功率，後期AVF相關併發症較少，能夠使血液透析患者獲益，值得在臨牀推廣。但是由於觀察時間尚短，入組病例偏少，而且是單中心臨牀觀察，相關進一步深入的研究有待進一步開展。

參考文獻：

[1]華建武，高坤，孫偉.180例血液透析患者自體動靜脈內瘻閉塞臨牀分析[J].中國中西醫結合腎病雜誌，2008，9（2）164-165.

[2]張南飛，萬小泉，王寬.血液透析患者動靜脈吻合內瘻術84例[J].第四軍醫大學學報，2007，28（21）：1953.

[3]中國醫院協會血液淨化中心管理分會血液淨化通路學組[J].中國血液透析用血管通路專家共識（第1版），2014，13（8）：551.

[4]Bescia MJ，Cimino JE，Appel K，et nic hemodialysis usingvenipuncture and asurgiucally created a～efiovenous fistula[J].N Eng 1 J Med，1996，27（5）：1089.

[5]馬立萍.頭靜脈橈動脈內瘻成形術探討[J].透析與人工器官，2002，13（4）：71-73.

[6]華參，葉朝陽，董毅等.大鼠自體內瘻模型製備及內瘻狹窄的實驗研究[J].中國血液淨化，2009，8（6）：324-325.