給藥錯誤不良事件分析及整改措施

隨着個人的素質不斷提高，措施在生活中的使用越來越廣泛，措施是針對情況採取的處理辦法。什麼樣的措施才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的給藥錯誤不良事件分析及整改措施，希望對大家有所幫助。

給藥錯誤不良事件分析及整改措施1

【摘要】目的：對醫生、護士發生的用藥錯誤不良事件進行分析，探討相應的管理對策，降低用藥錯誤的發生。方法：根據20xx年醫院醫護人員發生的用藥錯誤不良事件，隨機選取6個科室為對照組，6個科室為試驗組，採用相應的管理對策進行干預。結果：通過對醫生下達藥物醫囑、護士給藥治療等一系列過程進行對策干預，減少了用藥錯誤的發生，從而保障患者用藥安全。

【關鍵詞】用藥錯誤；不良事件；管理對策

【中圖分類號】R840.5

【文獻標誌碼】A

【文章編號】

1005-0019（20xx）16-281-01

引言

藥品不良事件（ADE）是指藥物治療過程中所發生的任何不幸的的醫療衞生事件，而這種事件不一定與藥物治療有因果關係[1]。按照事件產生成因分類為藥品不良事件包括藥品標準缺陷、藥品質量問題、藥品不良反應、用藥失誤以及藥品濫用。在本文中，我們僅對用藥錯誤相關藥物不良事件進行探討。用藥安全是關乎人類健康和民生的重要問題。在醫療機構中，藥物治療是一項至關重要的工作，它涉及到醫生下達藥物醫囑、藥師發放藥物、護士給藥治療等一系列過程。用藥錯誤不良事件的發生可能延長患者住院時間、增加住院費用、損傷患者健康，甚至引發醫療糾紛。用藥錯誤（Medicationerror，ME）是指藥品在臨牀使用及管理全過程中出現的、任何可以防範的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在的或直接的損害[2]。ME分類中，用藥錯誤包括給藥品種、給藥頻次、給藥時間、給藥劑量、給藥濃度、給藥途徑、給藥速度錯誤和藥物過期等[3]。本文通過對醫院醫護人員發生的用藥錯誤相關藥物不良事件採取相應的管理對策干預，減少用藥錯誤的發生，為安全用藥提供借鑑和參考。

1資料與方法

11研究資料

對我院20xx年1月～20xx年12月發生的用藥錯誤不良事件進行統計，在20xx年發生的用藥錯誤不良事件中隨機選取50例按發生科室分類，主要發生在12個科室（內科系統佔8個科室、外科系統佔4個科室），隨機選取6個科室（內科系統4個科室、外科系統2個科室）作為對照組，其餘6個科室（內科系統4個科室、外科系統2個科室）作為試驗組，統計分析兩組科室醫護人員在年齡、性別、學歷、職稱、工作年限等方面差異無統計學意義（P>005）。

12研究方法

121通過醫療安全（不良）事件上報制度管理：通過制度管理手段減少用藥錯誤不良事件的漏報率；

1222018年對照組按照醫療安全（不良）事件管理制度進行管理，20xx年對試驗組除了按照醫療安全（不良）事件制度管理外，再實施一系列干預措施進行管理；

123在20xx年1月1日通過對對照組和實驗組發生的用藥錯誤不良事件進行統計對比分析，得出結論。

124統計學處理：所測數據以均數±標準差表示，以SPSS100統計軟件分析，組間比較採用方差分析t檢驗，P值<005為有統計學意義。

2結果

3討論

31隨機選取的20xx年醫護工作中發生的50例用藥錯誤情況進行現狀調查：

311從發生用藥錯誤的人員職業分：（1）醫生下達錯誤藥物醫囑12例，佔比240%，包括給藥品種、給藥頻次、給藥劑量錯誤。（2）護士用藥錯誤38例，佔比760%，包括給藥品種、給藥劑量、給藥頻次、給藥時間、給藥濃度、給藥用法、給藥速度錯誤等。

312從不良事件分級分：根據SH9[4]分類標準對50例用藥錯誤分級：B級17例，C級22例，D級7例，E級4例。

32對50例用藥錯誤情況進行原因分析：

321醫生下達不合理藥物醫囑原因分析：

322護士進行藥物治療時給藥錯誤原因分析：

332018年對試驗組進行對策干預

331完善上報系統醫院設立專門的、便捷的、簡單的醫療安全（不良）事件上報途徑，並遵循保密原則，每個臨牀科室設立專門的用藥錯誤不良事件聯絡員，當事人可以自己主動上報，也可由科室用藥錯誤不良事件聯絡員代替上報。信息科為藥品不良事件（ADE）上報工作提供技術支撐，構建醫藥護技監測網絡[5]。ADE監測是全院促進醫療質量工作的重要組成部分，醫院將ADE監測上報工作納入科室質量管理考核項目，增強臨牀醫護人員對ADE上報的責任心。

332不斷改進用藥安全工作（1）安裝合理用藥監測系統，避免醫生下達不合理藥物醫囑；（2）分析總結給藥錯誤的原因，不斷改進細化給藥流程。

333建立三級管理體系，確保長期有效的監督機制。成立用藥安全三級管理團隊，職責是對發生的用藥錯誤不良事件進行資料收集、調查、原因分析、整改、評價，督導全院醫務人員貫徹執行用藥安全相關法律法規、規章制度、操作流程，及時發現用藥差錯風險隱患，提高用藥安全性，保障患者安全。（1）一級科室層面：設立科室醫療安全（不良）事件管理員，資質要求為科室中級及以上職稱的醫護人員，對科室的用藥錯誤不良事件直接負責，發現隱患事件及時上報科室管理人員（科主任、護士長），並按照《醫療安全（不良）事件報告制度》相關規定進行院內網上報，由科主任或護士長組織用藥錯誤不良事件相關人員召開分析討論會議，將討論意見書面上交醫療安全（不良）事件主管部門。（2）二級醫療安全（不良）事件主管部門層面：醫務科、護理部、藥劑科在整個體系中處於極其重要的位置，連接着院級和科室的溝通和反饋，負責具體事項和流程的執行。由專職的醫務科、護理部、藥劑科幹事擔任管理員，資質要求熟悉醫療法律法規、醫療糾紛的處理及解決流程，在獲取用藥錯誤預警信息的情況下及時給予科室科學合理的建議和指導意見，對於重點、頻發、典型的用藥錯誤不良事件，相關職能部門參加科室的分析討論會議。主管部門每季度對本部門主管的用藥錯誤不良事件進行彙總分析，提出整改計劃和措施。（3）三級醫院層面：醫院質量安全管理委員會是醫療安全（不良）事件預警組織架構是院長主持之下運行的一套組織架構，辦公室設立在質控科，對全院用藥安全進行管理、監督、指導，負責對全院醫療安全（不良）事件進行收集、溝通協調，對重大用藥錯誤不良事件組織相關部門、科室進行集中分析討論整改，每半年組織召開一次醫療安全（不良）事件講評會議。?334設計持續改進方案對於全年發生用藥錯誤3例以上的科室，要求科室制定預防用藥錯誤持續改進方案，避免類似用藥錯誤不良事件的發生。

335定期開展安全警示教育課程，加強用藥安全質量管理。構建醫院系統安全文化，並定期組織全院醫務人員進行相關安全警示教育及醫療相關法律法規的培訓，提高醫務人員的`風險意識水平以及綜合素質是降低醫療安全（不良）事件的根本途徑，同時醫院加強安全質量管理。研究發現，安全質量管理理念的提出與應用，對醫院服務質量具有一定的推動作用，可顯著降低藥物不良事件的發生危險[6]。安全質量管理理念是一種以患者為中心的新型理念，其通過對安全質量管理體系和制度進行建立與完善，並定期予以總結和彙報，可發揮良好的提醒和監督作用，使醫務人員的專業技能和責任意識得到進一步增強，減少用藥錯誤的發生，確保患者用藥安全性和有效性。

4結論

研究結果顯示，通過有效的管理加以預防和控制用藥錯誤，歸納、分析、總結用藥錯誤發生的原因，尤其關注嚴重用藥錯誤，規範和落實用藥查對制度，不斷改進給藥流程，探討管理措施，特別關注用藥安全，重點加強醫護藥之間的溝通與協作，落實監督管理機制，可以有效地減少用藥錯誤的發生，為患者提供安全、優質的醫療服務。用藥安全是醫院醫療質量安全管理的重要組成部分，做好用藥安全管理工作，促進醫療質量與安全持續改進有成效，保障患者用藥安全，構建有效的優質的用藥安全體系是我們一直努力探討的方向。

參考文獻

[1]楊琳，樊穎，張緩.醫院藥品不良事件收集方法探索[J].北方藥學，20xx，15（3）：171-172

[2]中國用藥錯誤管理專家共識[J].藥物不良反應雜誌，20xx，16（6）：321-326.

[3]李曉玲，張青霞，王雅葳，等.我國醫療機構用藥錯誤大數據的分析與啟示[J].藥物流行病學雜誌，20xx，26（1）：40-45

[4]魏斌，田卓平.醫療不良事件SH9分類法及其現實意義[J].中國醫院，20xx，15（1）：44-45

[5]陳媛.基層醫院開展藥品不良反應監測工作的實踐與探索[J].中國衞生產業，20xx（13）.

[6]李懿.安全質量管理理念在醫院藥劑科管理中的應用[J].醫療裝備，20xx，38（21）：57-58

給藥錯誤不良事件分析及整改措施2

（1）妥善報告藥物藥物的放置符合藥物存儲要求，專櫃（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標籤）；高位藥物單獨存放，有醒目標識。留存基數的品種數量宜少不宜多。

（2）杜絕過期藥物堅持“先進先出”、“需多少領多少”的原則，定時清理，及時更換過去藥物，報廢過期藥物。

（3）杜絕不規範處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發生。

（4）正確執行醫囑做到正確的時間、正確的'患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥後的反應。

（5）嚴格落實查對制度堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品質量。

（6）用藥前再次核對牀號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執行。

（7）加強學習與培訓，不斷提高和更新臨牀藥學知識，提高用藥水平。

處理措施

（1）發現藥物錯誤或用藥對象錯誤後，立即停止藥物的使用，報告醫師和護士長，迅速採取相應的補救措施，儘量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。

（2）發現輸液瓶內有異物、絮狀物，疑問真菌或其他污染物質時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫囑進行相應的處理，如抽患者血樣做細菌培養及藥物敏感實驗，抗真菌、抗感染治療等。

（3）保存剩餘藥物備查。

（4）密切觀察病情變化，監測生命體徵，穩定患者及家屬情緒，完善各種記錄。採取補救措施過程中，儘量不驚動患者，避免正面衝突影響補救措施的實施。

（5）妥善處理後選擇時機與患者或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。

（6）如患者和家屬有異議，在醫患雙方在場時封存剩餘液體，及時送檢。

（7）當事人填寫“護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發原因進行整改，根據情節和患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規定的時間內上報護理部等職能部門。

應急處理程序

用藥錯誤→停止用藥→報告醫師、護士長→積極採取補救措施→觀察病情變化→完善各項記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護理不良事件報告表”→科室討論、提出整改意見→向護理部等職能部門報告。

給藥錯誤不良事件分析及整改措施3

導致用藥錯誤常見原因?

（1）重複給藥或遺漏。

（2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時間與順序問題。

（3）未經授權改變給藥。

（4）給藥劑量、濃度不準確。

（5）藥物調配差錯。

（6）藥品質量問題。

（7）評估監測結果不準確導致用藥失誤。

（8）給藥用法錯誤，包括不恰當的給藥途徑、部位、深度及速度。

2．防範措施防範措施防範措施防範措施

（1）提高護理人員職業道德素質，加強對患者的健康教育。

（2）所有用藥必須有醫生開具的書面醫囑，執行過程中要加強與醫藥人員溝通。

（3）嚴格執行查對制度，確保藥物質量、用藥劑量、濃度準確無誤。

（4）瞭解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）並向患者解釋以取得合作。用藥後有不良反應要及時報告醫師。

（6）保證藥物的正確使用

①選擇正確的.用藥途徑。

②輸注速度應根據病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質調節。對年老體弱、心肺功能不全等病人應控制滴速，重點關注高危藥品的輸入速度。

③正確的用藥時間及順序：一般情況下，依據病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前後因果關係及藥物的藥理性質安排輸液順序。根據藥物半衰期決定給藥時間，按照規定時間給藥。

（7）嚴格執行交接班制度特別是對轉院、轉科的病人所帶來的藥物一定要認真交接，以防用藥遺漏、用藥重複等現象發生。

（8）重點人羣的管理實習生、新護士工作經驗少、情緒不穩定、責任心不強，要特別關注，排班時要注意人員的搭配。

（9）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無鬆動、瓶體有無裂縫、液體有無沉澱及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

給藥錯誤不良事件分析及整改措施4

確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以説制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：

一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。

二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。

三、從優化佈局，科學合理擺放藥品入手。

四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。

五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。

六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰

七、關心每位員工的`生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。?具體措施如下：

1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。

2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第

一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不採用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第

二、保證內容的完整性。

3、接到處方後，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對於有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。

4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品櫃中要分開放置，並留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。

5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其餘環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成後方可收回上架。調劑員對拆零藥品註明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規範、整齊。

6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規範，今後調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。

7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。

9、做為藥劑科的負責人今後要和職工多交流，瞭解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取藥高峯期，工作量大的情況下，要保持好心態，做到忙而不亂。以上方案以監督落實為根本，以零差錯為目標，今後我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。

對當事人李xx扣月獎30%藥劑科