醫院感染自查報告(15篇)

在學習、工作生活中，越來越多人會去使用報告，報告包含標題、正文、結尾等。我們應當如何寫報告呢？以下是小編整理的醫院感染自查報告，歡迎大家分享。

醫院感染自查報告1

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、 加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組：

在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，並

對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，並向醫院領導小組彙報。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。

⑸院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分

析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衞生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規範醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在

醫院資金緊張的`情況下，又購置一台高壓蒸汽滅菌器。後勤科經常檢查室內牆面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、 “三分開”。 三區：污染區、清潔區、無菌區。

三分開：污物回收物與發放淨物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

五、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配製、更換時間均符合要求。

2、對臨牀科室護理人員的手錶面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、院領導小組每天到科室瞭解有無院內感染病例，有無漏

報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報院辦，並進行相應處理。

4、醫院應認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒並記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，並立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由於我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染髮病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今後不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫院感染自查報告2

為了進一步規範醫院感染管理，有效控制醫院感染的發生，保障患者醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》的要求，現將20xx年第二季度我院院感工作情況進行反饋。

今年4-6月份，在各個臨牀科室全體醫護人員的積極參與和配合下，醫院感染管理工作平穩進行，未出現感染爆發流行，現將具體情況彙報如下：

一、提高認識，加強學習，不斷促進醫院感染工作的發展和開展，第二季度進行了兩次全體員工的院感知識培訓，並不定期在醫院微信羣裏發送院感知識，使全院員工便於看到，對新員工進行了崗前培訓，經考核全部合格。

二、通過加強院內感染的監測、自查及上級領導來院檢查給予的指導意見，根據我院的實際情況進行了院感監測方面的改進，對有關院感的各項制度、操作流程進行了更新，使本院的院感防範工作得到了提高；加強了手衞生的學習，使手衞生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫院內交叉感染的發生。

1、院內感染的發生率、漏報率。

4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內感染的'）。

2、對於多重耐藥菌感染，我們院感辦也採取了措施，發現有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監測人員，院感人員再到病人所在科室進行督導、干預處置，並提醒大家加強手衞生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發。

3、抗生素的合理使用。

內科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閲顯示，通過不斷反饋和醫務科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現象明顯減少，並提高了血常規、病原學的送檢率，個別不合理使用的，已反饋到所在科室。

外科：手術圍術期抗生素的使用，對於手術病人預防用抗生素的，術前帶入手術室的達xx%，肛腸科手術術前半小時用抗生素者達xx%，一類切口預防用抗生素使用率xx%，術後使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，並組織大家學習合理使用和抗生素原則。

4、醫務人員職業暴露在日常的工作中也很重要，通過學習大家提高了認識，今年第一季度，工作人員無人因職業暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規程做，養成好的習慣。

5、存在的問題：個別醫生在感染處置方面意識較差，感染出現後，未及時予以送檢病原體及藥敏培養；有些入院時尿常規異常，未予以複查；分析原因是醫生對病原學檢查觀念差；院內感染漏報現象仍存在，對於漏報存在原因，主要是醫生忙於日常醫療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術後預防用抗生素超過72小時現象仍有，原因是醫生的用藥習慣及使用抗生素的觀念而致。

綜合上述問題，希望各科室在今後的工作中加強院感知識學習，按照抗生素應用管理規範用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫院管理的重要組成部分，是醫療質量的重要保障，院感工作責任重大。

並就院感工作近期重點安排如下：

1、今後各科室要高度重視院感控制，加強院感知識學習，強調手衞生和標準預防的重要性，並認真落實。

2、根據《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》規範應用抗生素，控制一類手術切口預防應用抗生素，治療應用抗生素也要嚴格掌握指徵，減少多重耐藥菌感染，強化病原體送檢意識。

3、提高手衞生依從性管理，加強監測。

4、醫院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結合，加大懲罰力度。

醫院感染自查報告3

何家堡村衞生室院內感染自查報告 糜杆橋鎮衞生院：

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。我村衞生室特別重視，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的發展了院內感染管理，自查自糾工作。

一. 加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展。

我村衞生室成立了院內感染管理小組。

在以衞生室負責人為首，全體醫務人員參與；負責衞生室的控制工作，並對村組進行指導，認真抓好日常工作，定期，不定期對各科室院內感染控制工作進行督促，檢查，對全村的相關數據進行收集，統計，並向鎮衞生院彙報。各科室人負責本科室的監控工作，按時向衞生室負責人彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我村衞生室院內感染管理工作的順利開展。

二. 認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

（1） 醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；

（2） 注射室及病室消毒記錄不全，消毒不及時；

（3） 院內感染控制制度不全面；

（4） 院內感染控制細節做得不夠；

（5） 院內感染登記不全；

針對我村衞生室存在的問題及時召開工作會逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

（1） 建立組織明確職責，責任到人；

（2） 健全完善制度約束人；

（3） 制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意思；

（4） 開展室內室外衞生大清掃；

（5） 做好院內感染相關活動的登記工作等；

三. 進一步完善管理制度並貫徹落實。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。

制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規範醫務人員的'行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，降低醫院感染的發病率極為重要，使各項工作落實到實處。

四.加強了注射室的消毒管理工作。

會上，大家一致認為要特別重視注射室的建設，經常檢查室內牆面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅持做到“三區”，“三分開”

三區：污染區，清潔區，無菌區；

三分開：污物回收物與發放淨

物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；

五.繼續抓好臨牀各科室消毒隔離，感染監控工作。

1.根據《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規定》等，每半月檢查一次，對發現問題及時處理。

2.對臨牀科室護理人員的手錶面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監測。

3.每天晨會了解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發現院內感染病例及時登記並上報防保科，進行相應處理。

4.認真搞好環境衞生，室內衞生，個人衞生和飲食衞生。

六.管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在以後的一次性用品購進中，我們要加強這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入。加強了一次滅菌醫療用品儲存管理，按要求離地離牆存放。由於管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。

七.加強院感知識培訓，提高安全隱患醫務人員控制院內感染意識。我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

何家堡村衞生室 20xx年5月10日

醫院感染自查報告4

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的發展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的'控制工作，並對下級科室進行指導，認真抓好日常工作，定期，不定期對各科的院內感染控制工作進行督促，檢查，對全院的相關數據進行收集，統計，並向醫院領導小組彙報。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

　　二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

1、職工院內感染知識與控制意識淺薄；

2、部分科室消毒硬件配備不全；

3、院內感染控制制度不全面；

4、院內感染控制細節做得不夠；

5、院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

1、健全完善醫院感染制度並落實實處；

2、手術室安裝空氣消毒機；

3、調整手術室佈局合理；

4、調整供應室佈局，集中洗刷；

5、嚴格按照醫院感染質量控制評價標準執行每項內容有記錄。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規範醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，降低醫院感染的發病率極為重要，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導非常重視消毒室的建設，消毒供應中心滅菌效果的物理監測，生物監測、化學檢測均符合要求，各項監測記錄保存完整。堅持做到“三區”，“三分開”

三區：污染區，清潔區，無菌區；

三分開：污物回收物與發放淨物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；

五.繼續抓好臨牀各科室消毒隔離，感染監控工作。

1.根據《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規定》等，每半月檢查一次，對發現問題及時處理。

2.對臨牀科室護理人員的手錶面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監測。

3.院領導小組每天到科室瞭解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發現院內感染病例及時登記並上報院辦，進行相應處理。

4.醫院應認真搞好環境衞生，室內衞生，個人衞生和飲食衞生。

六.管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，院領導與庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次滅菌醫療用品儲存管理，按要求離地離牆存放。由於管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫療用品。我院的一次性空針，輸液器，尿袋等的毀形消毒率100%。

七.加強院感知識培訓，提高安全隱患職工控制院內感染意識。

我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫院感染自查報告5

按照上級有關醫院感染工作規範和要求，我們在全院範圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況彙報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的在於有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：

1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、婦產科、兒科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。

並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫療廢物處置規範，與州友誼環保有限公司簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。

6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》並及時網報疫情。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件，無疫情漏報發生。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨牀醫生對醫院感染認識不足。

2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物欠規範。

原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨牀醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報

追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的`登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4.進一步按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衞生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衞生部的各項有規定認真落實，各項醫院感染控制措施執行到位，確實保障醫療質量和醫療安全。

醫院感染自查報告6

按照《縣衞生局關於轉發的通知》（睢衞【20xx】103號）文件指示精神和《醫院感染管理辦法》，認真查找我院在醫療活動過程中醫院感染和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制感染事件的滋生，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，開展自查自糾工作，現將情況彙報如下：

一、加強組織領導

我院成立了院內感染管理小組，以一把院長為首的院感組，指定專人負責全院的控制工作，並對科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的院內感染工作進行督促、檢查。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們發現存在以下問題：

1、個別醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；

2、部分科室消毒設施不全；

3、院內感染控制制度不全面；

4、院內感染細節做得不夠。

針對我院存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

一、進一步完善制度並落實，管理制度是搞好醫院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度，健全完善院內感染管理、科室消毒隔離、院內感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉診制度、醫療廢棄物處理等制度，來規範有關人員行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹落實執行，對於提高防範意識，降低醫院感染的.發病率極為重要。

二、加強消毒供應室的消毒管理工作，院領導非常重視供應室的建設，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規範了供應室的流程佈局，並重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放淨物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。

三、醫院認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

四、加強感染知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識，結合本院實際，組織開展預防院內感染的專題講座，增強大家預防、控制醫院感染意識，進一步提高我院預防、控制醫院感染水平。

醫院感染自查報告7

按照上級關於開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理自查工作的順利開展。

職責明確、分工負責：各臨牀科室專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾，醫院感染監測得到有效落實，我院的監測制度有：

1.因醫院無條件對空氣、物表、手錶進行監測故無院感監控報告。

2.對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監測一次。

3.對紫外線燈的強度每月監測一次。

4.壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月監測。

5.一次性物品(注射器、輸液器等)用後即在作初步浸泡處理，然後統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

6.手術室、產房、嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，並有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員着裝符合《規範》要求。

醫療廢物管理方面：

1.醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規範，有登記。一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規範。

2.有相關工作人員職業衞生、安全防護措施及知識培訓。

手衞生管理方面：

1.有醫院的手衞生制度，並有具體落實措施。

2.抽查5名醫務人員手衞生知識掌握情況，均熟悉手衞生知識。

3.洗手設施符合要求。

通過自查我們還存在諸多問題：

1.職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。

2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。

3.手術室、產房建築設計不夠合理。

4.院內感染控制細節做得不夠。

5.院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。

6.對傳染病卡的填報工作欠缺認真。

針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

1.建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。

2.經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

3.制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

4.抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業醫護人員進行了培訓及考核，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核。

5.開展室內室外衞生大清掃，整頓死角。

6.做好院內感染相關活動的'登記工作等。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規範醫院有關人員的行為，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作。

醫院加強對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

1.每天到科室瞭解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報院辦，並進行相應處理。

2.醫院應認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

五.繼續管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴

防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒並記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100％。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，組織開展醫療事故處理條例，消毒、安全知識培訓等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

年 月 日

醫院感染自查報告8

為了適應綜合發展需要,我院的醫院感染管理工作為了提高醫療護理質量的角度,把醫院感染管理工作列為醫院總體管理的重要內容之一來抓,使醫院感染管理工作與醫院的業務發展相適應,整個醫院感染管理工作初步進入了制度化、規範化管理.通過自查,總結起來主要做了以下幾個方面工作:

一、成立了醫院感染工作領導小組,並安排了具體人員從事醫院感染控制工作；

二、建立了規章制度；

三、加強了醫院感染控制知識的教育學習,全院在職醫務人員,新上崗人員進行常規的醫院感染預防與控制知識學習；

四、手術室、產房、注射室由專人管理,定期更換消毒液,包括院內外和病房消毒等；

五、藥品配製過程中嚴格無菌操作技術和規程,保障藥品的安全使用.

我院因嚴格管理和操作,並嚴格按照規章制度要求進行醫院感染的預防控制與管理,無醫院感染不良事件發生.回顧過去,我院的院感工作雖然取得了一定的成績,但這畢竟是過去,我們應清醒地認識到我院感染管理工作存在的不足:

1、基礎設施落後與業務發展不相適應;2、職工對醫院感染的意識需進一步加強;3、醫院感染的隱患在某些方面還相當嚴峻;

4、注射室、治療室區域劃分不清,個別物體擺放雜亂;5、醫療垃圾與生活垃圾未分別放置與處理;

6、檢驗室廢棄物的.處理未嚴格按照感染性廢棄物處理;7、消毒室與供應室設備簡陋;

就我們醫院實際情況看來,目前醫院感染管理方面應着重抓好以下工作:

1、加強全體職工關於醫院感染知識培訓,強化責任意識;

2、規範醫院醫療器械清洗和消毒管理;

3、進一步加強注射室、手術室、產房、病房、藥房等重點科室的消毒管理;

4、感染疾病科(包括髮熱、腹瀉門診)建設需進一步完善;5、規範醫療廢物的存放、毀型、焚燒等處理;6、加強醫護人員的職業防護;

總的看來我院的醫院感染管理工作由於全院職工的共同努力,沒有一例差錯事故發生,但是目前某些方面的感染隱患還很嚴峻,我們堅信,只要我們統一認識,各盡其責,相互配合,分佈實施,切實採取有效的預防與控制措施,一定能把醫院感染管理工作抓緊抓好.

醫院感染自查報告9

按照市衞生局xx月xx日會議指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找我院內感染管理的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，醫院感染和醫源性感染，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，7月31日前全面規範科學的開展了院內感染管理的自查自糾工作。

一、 加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我醫院有醫院感染委員會，科室設有院內感染管理小組，科室有控感醫生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導。平時每週至少2次的督導和每週一次的規範檢查，對全院存在的問題並向醫院領導小組彙報。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我院還存在一下問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淡薄。

⑵部分科室消毒清洗硬件配備不全。

⑶部分醫務人員對院內感染控制制度掌握不全面。

⑷有的科室的感染控制細節做得不夠。

⑸有的科室的感染登記不全。有的病房的多重耐藥菌登記不夠及時。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出一下整改措施：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶有關科室已經向醫院寫出申請購進設備，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫務人員洗手的依從性。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高醫務人員思想意識。計劃近日培訓新版的《消毒技術規範》。

⑸開展室內室外衞生大清掃。有保潔公司參加，共同改善住院環境。。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

⑹控感科加強督查力度。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、後勤污水污物處理等制度。來規範醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。每月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

2、加強對臨牀科室護理人員的手錶面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的'強度、高壓滅菌包等的監測。

3、院領導小組每天到科室瞭解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報控感科，並進行相應處理。

4、醫院應認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

五、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類放置，由醫療廢物處置中心集中處置。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，控感科上半年組織了《消毒技術規範》、《醫療廢物的管理》、《丙型肝炎診斷》的培訓，和相關法律法規的培訓，對全增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由於我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染髮病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今後不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

　　控感科

　　20xx-xx-xx

醫院感染自查報告10

醫院感染管理工作需要全員參與，充分發揮科室醫院感染管理小組職責，才能降低感染髮生的風險。根據《醫院感染管理辦法》的'要求，特制定自查報告制度。

一、醫院感染管理小組負責制定並定期修定自查指標，上報指標依據我院醫院感染管理工作開展的重點，指標簡明扼要，利於上報人員填。

二、科室指定醫院感染管理小組成員中的專人負責科室醫院感染自查數據的報告。

三、科室應按本制度要求每月30日前將自查數據上報醫院感染管理科。

四、科室上報的自查指標應包括：

（一）科室自查手衞生依從率（填寫具體數據，表格）。

（二）當月科室發生醫院感染例數。

（三）如有3例以上（包括3例）醫院感染髮生，科室是否均採取隔離措施並討論意見。

（四）當月醫院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。

（五）當月有無醫院感染疑似暴發事件。

醫院感染自查報告11

參加國家衞計委組織的“陝西省血液透析丙肝感染事件及專項檢查”視頻會議後，我院領導高度重視，及時成立了醫院血液透析及醫院感染自查領導小組，並及時安排自查自糾。現將自查情況報告如下：

一、部門佈局流程識別

佈局合理，人、物、乾淨、髒水流向符合工作要求，各透析單元設置符合要求，水處理室合理，有專用配液室和配液桶處理室。操作規範。

二、醫院感染管理制度和消毒管理制度執行情況

嚴格執行醫院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規程和標準預防措施。患者在透析治療前應進行傳染病檢測，每半年複查一次。目前我院透析患者均為正常患者。如果有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病，建議轉到傳染病醫院透析治療。我院所有患者均使用一次性血液透析器和透析管道，但沒有複用血液透析器和透析管道。各種清洗消毒操作規範，記錄詳細。每個區域都有非接觸式流水洗手、幹手設施和醫用洗手液。嚴格執行手部衞生習慣。每個透析單元都配有快速手部消毒劑，以提高工人手部衞生的依從性。

三、醫務人員的.管理

着裝規範、工作帽、一次性醫用外科口罩等。進行侵入性手術，戴一次性醫用外科手套，一人使用更換。嚴格執行職業安全防護措施，防護用品、職業暴露治療項目配備齊全，使用操作規範。工作人員應每半年嚴格檢測一次傳染病。

四、加強透析用水、透析液製備和輸入過程的管理和質量監控

嚴格執行透析液的配製。成品甲、乙透析粉具有國家美國食品藥品監督管理局頒發的“準”註冊證書。透析用水和透析液細菌每月監測一次，手部衞生消毒效果、空氣淨化效果、物體表面消毒效果每季度監測一次，內毒素每季度監測一次，透析用水化學污染物每年監測一次。

五、加強各項管理

一次性醫療用品和消毒物品合格，嚴禁重複使用。無菌和滅菌物品管理規範。分類，分櫃存放，在有效期內。

根據每項制度，逐項檢查發現存在以下不足：

1、倉庫面積小，乾濕物品不能分開存放；

2、倉庫的貨物存放要求離地5cm，離牆20cm，離天花板50cm，不盡人意。

針對上述缺點，整改如下：

1、倉庫問題已經上報醫院部門，等待倉庫整改。

2、將倉庫中的物品重新放置以滿足要求。

醫院感染自查報告12

按照上級指示精神，深進貫徹落實《醫院感染治理辦法》認真查找醫療機構在院內感染治理，報告和處置方面存在的題目，進一步加強醫院感染治理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親身組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染治理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染治理工作的順利開展。

我院成立了院內感染治理小組：在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，並向醫院領導小組彙報。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染治理工作的順利開展。

　　二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多題目：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。

⑸院內感染登記不全。

針對我院存在的題目院內感染治理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際題目：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內感染培訓計劃，進步職工思想意識。

⑸開展室內室外衞生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善治理制度並貫徹落實醫院感染治理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。

制定一整套科學實用的治理制度，健全完善了院內感染治理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規範醫院有關職員的行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，對於進步防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒治理工作。

醫院領導非常重視消毒室的.建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一台高壓蒸汽滅菌器。後勤科經常檢查室內牆面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排公道，堅持做到“三區”、 “三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放淨物分開;初洗與精洗分開;未滅菌與已滅菌物品分開;在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

　　五、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒治理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的題目及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配製、更換時間均符合要求。

2、對臨牀科室護理職員的腕錶面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、院領導小組天天到科室瞭解有無院內感染病例，無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報院辦，並進行相應處理。

4、醫院應認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

　　六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的治理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防分歧格產品進進我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣分歧格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存治理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理職員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用分歧格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒並記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，並立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100%。

七、加強院感知識培訓，進步全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務職員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。進步我院預防、控制醫院感染水平。但由於我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染髮病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今後不斷完善和進步。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫院感染自查報告13

根據衞生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫院感染管理，增強醫院感染防控能力，保障人民羣眾的健康。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，於20xx年xx月對我院醫院感染工作進行了自查，現將自查結果彙報如下：

一、醫院感染組織機構

1、領導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫院感染管理委員會，醫院感染管理小組，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫院感染工作，日常隨時深入科室進行監督檢查，由於領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、醫院感染管理小組負責日常醫院感染工作。

3、經常查看病歷，做好醫院感染病例漏報檢查工作。

4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

5、抓好宣傳教育、培訓工作，每月對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識培訓，每年考核2次。

6、醫院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。

二、完善監測制度，醫院感染監測得到有效落實：

1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。

3、對紫外線燈的強度每2月監測一次。

4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用後毀型統一回收。

6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監測制度。

7、醫院感染管理小組對重點科室採取定期監測與不定期抽查相結合。

8、全院各重點科室手術室、產房、供應室的'細菌監測都能基本達標。

9、加強對醫院感染防控重點環節的管理，手術部位感染率為0，留置導尿等有創操作感染率1%。

10、醫務人員嚴格落實手衞生規範，嚴格執行無菌技術操作和醫院隔離技術。

　三、合理使用抗菌藥物。

四、存在問題：

1、有個別科室對院內感染工作不重視，院感文字記錄不全。

2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。

3、利器盒使用不規範，無菌缸未及時更換。

4、個別護士無菌操作執行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。

五、整改措施：

1、消毒、滅菌觀念有待加強。

2、院感記錄及時記錄。

3、加強醫務人員職業安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。

4、嚴格落實《醫療廢物管理條例》，規範管理醫療廢物。

5、對醫護人員進一步加強培訓和學習。

醫院感染自查報告14

為了適應綜合發展需要，我院的醫院感染管理工作，站在提高醫療護理質量的高度，把醫院感染管理工作列為醫院總體管理的重要內容之一來抓，使醫院感染管理工作與醫院的快速業務發展相適應，整個醫院感染管理工作初步進入了制度化，規範化管理。通過自查，總結起來主要做了以下幾方面工作：

一、成立了院感工作領導小組，並安排了具體人員從事醫院感染控制工作。

二、建立了規章制度，各項規章制度按規定上牆。

三、加強了醫院感染控制知識的教育學習，全院在職醫務人員、新上崗人員進行常規的醫院感染預防與控制知識學習，將醫院感染控制質量納入個人年終考核。

四、手術室、婦產科人流室、產房、注射室由專人管理，定期更換消毒液，包括院內外和病房消毒等，

六、藥品配製過程中嚴格無菌操作技術和規程，保障藥品的安全使用。

我院因嚴格管理和操作，並嚴格按照規章制度要求進行醫院感染的預防控制與管理，無醫院感染不良事件的發生。回顧過去，我院的醫院感染管理工作雖然取得了一定的成績，但這必竟是過去。我們應清醒地認識到我院感染管理工作存在的不足：

1、基礎設施落後與業務發展不相適應；

2、職工對醫院感染的意識還需進一步加強；

3、醫院感染的隱患在某些方面還相當嚴峻；

4、治療室區域劃分不清，個別物品擺放雜亂；

5、手術室佈局不太合理，管理還有待加強；

6、檢驗室廢棄物的處理未嚴格按照感染性廢棄物處理。

就我們醫院的實際情況看來，目前醫院感染管理方面應着重抓好以下工作：

1、加強全體職工關於醫院感染知識培訓，強化責任意識；

2、規範醫療器械清洗和消毒管理；

3、進一步加強注射室、手術室、產房、人流室、病房、藥房等重點科室的消毒管理；

4、加強醫護人員的.職業防護；

5、感染疾病科（包括髮熱、腹瀉門診）建設需進一步完善；

6、規範醫療廢物的存放，毀型、焚燒等處理。

總的看來我院的醫院感染管理工作，由於全院職工的共同努力，沒有一例差錯事故的發生，但是目前某些方面的感染隱患還很嚴峻，我們堅信，只要我們統一認識，各盡其責，相互配合，先易後難，分步實施，切實採取有效的預防與控制措施，一定能把醫院感染管理工作抓緊抓好。

醫院感染自查報告15

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組：

在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，並向醫院領導小組彙報。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。

　　二、認真開展自查自糾

通過幾次的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。

⑸手衞生做的不到位。

⑹腔鏡室設備不達標，消毒不合格

⑺院內感染病例上報不及時（醫生對院內感染診斷不夠明確。

⑻針刀室管理不到位、科內人員對感染控制意思淡薄。

⑼人流室管理不到位、科內人員對感染控制意思淡薄。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶完善手衞生設施，認真執行手衞生規範，提高意識，定期進行手衞生監測。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衞生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內感染控制工作正常運行。

⑺通過醫務科培訓，讓醫生熟練掌握院內感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內感染。

⑻腔鏡室按規範化建設，按要求對軟式內鏡進行洗消，把腸鏡，胃經及喉鏡納入重點監測範圍。保障患者和醫療安全。

⑼加強針刀室及人流室醫生的無菌操作觀念，對其進行培訓，完善針刀室的設施設備，定期抽查，檢查監督。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規範醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

後勤科經常檢查室內牆面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放淨物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量，開展生物監測。

　　五、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的.污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配製、更換時間均符合要求。

2、對臨牀科室護理人員的手錶面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、醫院應認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

　　六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒並記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，並立即補做。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感委員會決定下半年組織預防院內感染的講座、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。

提高我院預防、控制醫院感染水平。但由於我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染髮病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今後不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。