保險理賠申請書【薦】

在當今不斷髮展的世界，申請書與我們的生活息息相關，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編收集整理的保險理賠申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

保險理賠申請書1

被申請人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，雲南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號________。

請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

申請執行依據：

漾濞縣人民法院(201_)漾法民初字第__號民事調解書。

事實與理由：

申請人與被申請人因___生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院201_年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂於當天作出(201_)漾法民初字第__號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產生的`喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限於201_年6月21日之前一次付清。

目前，該(201_)漾法民初字第__號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

此呈

漾濞縣人民法院

　　申請人：楊__

　　201_年07月18日

保險理賠申請書2

被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，雲南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxx。

請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

申請執行依據：

漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書。

事實與理由：

申請人與被申請人因xxxx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂於當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的'喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限於20xx年6月21日之前一次付清。

目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的'執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

　　申請人：楊xx

　　20xxx年07月18日

保險理賠申請書3

申請事項：

支付申請人保險賠償款301600元。

事實與理由：

20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主塗全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鍾秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與鍾秀美的'父母達成賠償協議，並賠償鍾秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主塗全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

中國太平洋財產保險股份有限公司贛縣支公司

　　申請人：

　　年 月 日

保險理賠申請書4

中國平安保險公司：

我是xxxx單位，名叫xx，本學年參加了貴公司的xxx(險種)保險。

xx年xx月xx日，我因xxxx，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：xxxx元(有關費用見附件2：《發票》)，望貴公司接報告後，進行核實並按有關合同要求予以理賠。

　　申請人：xxx

　　(聯絡電話)

　　xx年xx月xx日

保險理賠申請書5

聯絡電話：___

被申請人：__市烹飪專科培訓學校，地址：__市__路_號，代表人：__，該學校校長。聯絡電話：________。

申請人與被申請人因勞動爭議一案，經__省__市中級法院(201_)__市中法民一終字第___號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，併發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

執行請求

一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資_____元;

二、依法強制被申請人支付申請人會費____元;

三、依法強制被申請人為申請人補交__年_月_日至__年_月__日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

此致

　　__市__區人民法院

　　申請執行人：___

　　20_年2月_日

保險理賠申請書6

xx交警隊：

申請人：姓名

性別 :

年齡:

身份證號：

聯絡電話：

住址或單位:

請求事項

一、請求xxx賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計xxx元。

事實與理由

申請人與xxx於xxxx年xx月xx日xx時xx分，在xxx路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

　　申請人：

　　年月日

保險理賠申請書7

申請人的填寫

A、一般情況下，包括門診醫療，住院醫療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應為被保險人本人。

B、若被保險人身故，申請人應為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。

C、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應為其法定監護人。

D、權利人也可委託他人代為申請，但必須向保險公司提交有權利人（委託人）和代理人簽名認可、授權明確的《授權委託書》及雙方的身份證明。

注意事項

（1）理賠通知送達地址、郵編和聯絡電話應填寫清楚無誤。

（2）在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應加蓋單位公章。

（3）事故經過必須填寫完整，真實。

（4）如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的'《授權委託書》、所有受益人與被保險人的關係證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險人的（外）祖父母、兄弟姐妹。

提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時，理賠通知送達地址、郵編和聯絡電話應填寫清楚無誤。此外，事故經過必須填寫完整、真實，以避免一些不必要的麻煩。

保險理賠申請書8

x保險公司：

我叫xx，年齡X歲，所在學校xx 。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費xX元，因我辦理貴司保險，(保險單號xx，保險名xx，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮!

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

保險理賠申請書9

申請人：_________有限公司，住所：_________。聯絡人：_________，聯絡電話：___。

被申請人：_________（受傷害職工）：_________，___，_______年___月___日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯絡電話_________。

請求事項

請求依法認定被申請人：__________________在___年___月___日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人：__________________是_________有限公司職工，於___年___月___日進入公司，在______車間操作工崗位工作。在___年___月___日上晚班___時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：__________________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：_________右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：_________受傷後，在______省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費_________元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人：_________的受傷屬於工傷，現向______省人力資源和社會保障廳對被申請人：__________________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：_________

　　___年___月___日

保險理賠申請書10

法定代表人王XX，該社主任。

被申請人河南省XX縣國家稅務局。住所地：XX縣人民路東段。

法定代表人李XX，該局局長。

申請事項

1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;

2、退還扣繳的全部款項，並賠償相應的利息損失。

事實與理由

被申請人河南省XX縣國家稅務局下屬單位河南省XX縣稅務稽查局於20xx年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20xx年11月24日，河南省XX縣稅務稽查局通過中國農業銀行XX縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。

1、處理決定書程式違法。被申請人對申請人20xx年度納稅情況檢查後，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的.陳述權和申辯權;申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政複議權和起訴權，嚴重違反了法定程式。

2、決定書認定事實不清。申請人20xx年12月底各項貸款餘額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為38414237.84元，依財商字(1998)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金餘額271143.31元，20xx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的'70612.78元(後來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務文書)，沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關於扣繳稅款的程式規定。

4、行政處罰主體資格違法。《稅收徵管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。

綜上所述，被申請人處理決定違反法定程式，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程式違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政複議法》的有關規定提出複議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

此致

河南省XX市國家稅務局

　　申請人:

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書11

申請人：姓名xxx，性別x，年齡xx，身份證號：xxxxxxxx聯絡電話：xxxxxxxxx住址或單位xxxxxxxxxxxx

請求事項

一、請求xxx賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計xxxxxxxxx元。

事實與理由

申請人與xxx於20xx年x月x日x時x分，在xx路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

敬禮！

保險理賠申請書12

XX市醫保中心：

本人為城鎮職工醫療保險的參保人，於去年X月X日辦理了參保手續，並按時繳費。按照本市有關規定，本人應於X月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX醫保定點醫院住院治療，現申請予以稽核報銷。後附本人身份證影印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算髮票。

　　申請人：

　　時間：

保險理賠申請書13

___市社會保險基金結算中心：

______市______建築工程公司是一家隸屬於___市住建委的二級建築施工企業，目前公司的安全生產許可證於___月___日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程專案將面臨停工停產的局面，特別是___年市屬的'重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保市屬專案正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批准為感！

　　______市______建築工程公司

　　___年______月______日

保險理賠申請書14

申請事項 住院醫療（）意外醫療（）門診醫療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（） 被保險人

姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位名稱 大連海事大學 職業 學生 事故經過 事故日期 原因 地點 現狀 康復 事故是否已通知本公司_是請註明日期：年月日否 事故經過（申請人詳細填寫） 說明基本經過，不要出現之前有過類似病因的說明，例如：

“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發作闌尾炎，做了切除手術”。 事故是否報公安/交警/勞動衛生部門處理_是（請附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否 目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，_是_否

若是，請具體說明： 申請人姓名 聯絡電話 XXX 與被保險

人關係 _配偶本人

_父母/子女_監護人 理賠通知送達地址 XXX 郵編 116026 如屬保險責任，保險金領取方式：√1、銀行轉賬2、委託（單位/個人）3、自領 開戶銀行 中國

銀行 戶名（限申請者本人） 賬號 鄭重宣告：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；

2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的後果；

4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

5、本人所提供的'全部個人資料，僅限於我公司及其認為業務必要而委託的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人資訊負有保密義務。

申請人簽字：

年月日 投保單位證明：

投保單位簽章：年月日

保險理賠申請書15

申請人：姓名XXX，性別X，年齡X，身份證號：XXX 聯絡電話：XXX 住址或單位:XXXX

請求事項

一、請求XX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計XXX元。

事實與理由

申請人與XXX於20xx年X月X日X時X分，在XX路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

　　申請人：

20xx年X月X日